冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径(试行)[1][1]

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象 第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806） （二）诊断依据 根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）与2006年欧洲心脏病学会（ESC）相关指南 1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢

2、复。 3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白T或I（有条件查）不升高。 4.临床症状稳定在1个月以上。 （三）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。 2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （四）治疗原则 缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。 2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板

3、、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。（五）治疗方案的选择及依据 根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南，国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等 1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。2.基础药物治疗：包括抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。 （1）抗心肌缺血药物 硝酸酯类：扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血。平常可口服硝酸异山梨酯5-10mg,一日2-3次；心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25-0.

4、5mg;该类药物在使用时可能出现头痛、一过性血压降低等现象（由于扩张血管所致），从小剂量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良反应；如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可在体力活动前事先服用以预防心绞痛的发作。 受体阻滞剂：减少心肌耗氧。首选美托洛尔6.25-25mg,一日2次，最大可达一日100mg,分2次服用；也可选用阿替洛尔6.25-12.5mg,一日2次，最大可达一日50-200mg,分2次服用；或普萘洛尔5-10mg, 一日3-4次，最大可达一日200mg,分3-4次服用,以上3种药物使用时按患者静息时心率调整用药量，目标心率55-65次/分；如无禁忌症该药应长期服用；有严重心动过缓、

5、病态窦房结综合征、度型及度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功能恶化时禁用。（2）抗血小板药物无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林肠溶片75-150mg/次，1次/日，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代，该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为75mg/次，1次/日；上级医院已行介入支架植入者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷（均为75mg/次，1次/日） （3）调脂药物 长期应用他汀类药物，辛伐他汀（口服常释剂型）20-40mg,一日1次，晚上睡前服用，用药时注意有无肌痛、肌无力等现象，并严密监测转氨酶

6、及肌酸肌酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病，该药肝肾功能不全者应慎用。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI，从而降低上述高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和率中），可使用卡托普利（口服常释剂型），12.5-50mg,每日3次，或依那普利5-10mg（口服常释剂型）,每日2次。ACEI类可引起剧烈性干咳，若患者不能耐受可选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，可选用氯沙坦50-100mg,一日1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg

7、,一日1次。（5）其他药物 控制高血压、高脂血症、糖尿病等高危因素及其他伴随疾病的治疗药物等。 3.改善不良生活方式，控制危险因素。（六）标准住院日为10-15天 （七）住院期间检查项目入院后1-3天 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂。（3）心电图、胸片。2.有条件应检查的项目：（1）超声心动图。（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。（八）出院标准1.生命体征稳定。 2.无心肌缺血发作。（九）变异及原因分析1.胸痛症状持续不能缓解，需转上级医院行冠脉造影及血管重建（PCI或CABG）治疗。2.有胸痛症状

8、，但心电图无动态ST-T心肌缺血证据，需进一步检查明确诊断。 3.治疗过程出现并发症，需要延长住院时间。4.药物治疗，观察治疗效果。 卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径 一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断符合卒心痛（TCD编码：BNX021）。 西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD10编码：I20.001），并且符合冠状血管成形术后状态（ICD10编码：Z95.502）和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态（ICD10编码：Z97.901）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科

9、常见病诊疗指南（ZYYXH/T19-2008）与中药新药临床研究指导原则（郑筱萸，中国医药科技出版社,2002年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会心血管病学分会不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（中华心血管病杂志2007年4月）。 2证候诊断 参照国家中医药管理局十一五心血管重点专科协作组卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）诊疗方案（见附件）。 临床常见证候： 气虚血瘀证气阴两虚，瘀血内阻证 心血瘀阻证 痰瘀内阻证 瘀热互结证 胸阳不振，寒凝血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局十一五心血管重点专科协作组卒心痛（急性冠脉综合征）诊疗方案（见附件）。 1、诊断明确，

10、第一诊断为卒心痛（不稳定性心绞痛，冠状血管成形术后和/或冠状动脉搭桥术后）。 2、患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准 1第一诊断中医诊断必须符合卒心痛；西医诊断符合不稳定性心绞痛，并且符合冠状血管成形术后状态和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态的患者。 2患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 3心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值<40%）的患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1必需的检查

11、项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖 （3）心肌标记物 （4）心电图 （5）胸部X线片 （6）心脏超声 （7）凝血功能 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如冠状动脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、心脏运动试验等。 （八）治疗方法 1辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）气虚血瘀证：益气活血； （2）气阴两虚，瘀血内阻证：益气养阴，活血化瘀； （3）心血瘀阻证：活血化瘀； （4）痰瘀内阻证：理气化痰，活血化瘀； （5）瘀热互结证：活血化瘀，清热解毒； （6）胸阳不振，寒凝血瘀证：温阳宣痹，活血化瘀。 2辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.针灸

12、治疗 （1）体针疗法 （2）耳针及耳穴贴敷按摩 （3）穴位注射 4.其他疗法 5.饮食疗法 6护理：起居、饮食、情志方面护理措施。 （九）出院标准 1、病情稳定，胸闷、胸痛、乏力等主要症状改善或消失； 2、心电图或24小时动态心电图有改善。 （十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3治疗过程中发生了病情变化，需要再次血运重建者，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 表二 冠心病常用药物的名称、使用方法及用量名称用法及用量用药注意事项硝酸甘油心绞痛

13、发作：0.5-0.6mg/次，舌下含服，5分钟后重复含服，直到胸痛缓解或出现不良反应。最大剂量：3次/15分钟可能出现头痛、头晕、心动过缓、低血压、口腔干燥、恶心、呕吐。避免用于严重低血压、明显贫血、机械性梗阻导致的心衰、头部创伤或出血造成的颅内压增高患者服用前后24小时内禁用磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）。硝酸异山梨酯心绞痛发作：2.5mg-10mg/次,舌下含服,5-10分钟后可重复含服,直到胸痛缓解或出现不良反应。最大剂量:3次/15-30分钟.5-单硝酸异山梨酯普通剂型起始剂量：10mg，2次/日可增加至20mg，2次/日。缓释剂型20mg-60mg，1次/日阿司匹林肠溶片75-150

14、mg，1次/日餐后消化道溃疡出血禁用氯吡格雷75mg，1次/日活动性病理性出血禁用美托洛尔普通剂型50-100mg，2-3次/日。缓释剂型50-200mg，1次/日。可能出现乏力、抑郁、肢端发冷、便秘、心功能恶化、心脏传导阻滞。严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、急性心衰、血压低于90mmHg，外周血灌注不足表现、支气管痉挛性疾病，周围血管疾病患者禁用。长期用药避免突然停药，应在1-2周内逐渐减量停药。比索洛尔起始剂量：5mg，1次/日，可增加至10mg/日。最大剂量：20mg/日。卡维地洛起始剂量：12.5mg，2次/日，可继续增加剂量到25mg，2次/日。最大剂量：100mg

15、/日。地尔硫唑普通剂型起始剂量：30-90mg，3次/日。可增加至360mg/日，分次服用。可能出现头痛、面部充血、水肿、便秘、心功能恶化、低血压、心动过缓。短效的二氢吡啶类药物如心痛定因存在增加心血管意外的危险，需避免使用。非二氢吡啶类药物禁用于严重心动过缓、病态窦房结综合征患者。维拉帕米起始剂量：40-80mg，3次/日。最大剂量：480mg/日。氨氯地平5mg，1次/日。最大剂量：10mg/日。非洛地平起始剂量：5mg，1次/日。最大剂量：10mg/日。卡托普利125-50mg，3次/日。可能出现干咳、低血压、血管神经性水肿、疲劳、头痛、高钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰、高钾血症患者禁用

16、。依那普利起始剂量：5-10mg，2次/日。最大剂量：40mg/日。贝那普利10-20mg/次/日。厄贝沙坦起始剂量：150mg，1次/日。维持剂量：150-300mg，1次/日。低血压、疲劳、头痛、高钾血症。妊娠、肾动脉狭窄、肾衰、高钾血症患者禁用。缬沙坦起始剂量：80mg，1次/日。最大剂量：160mg/次/日。辛伐他汀起始剂量：20mg，1次/每晚睡前。可能出现头痛、失眠、抑郁、消化道症状、肝转氨酶升高。少见肌病，表现肌痛、肌炎、和横纹肌溶解。阿托伐他汀起始剂量：10mg/睡前，剂量范围：10-80mg/次/日。三、冠心病慢性稳定性心绞痛型基本诊疗路径表适用对象：第一诊断为冠心病慢性稳定

17、性心绞痛型（ICD-106）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-15天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史与体格检查 描记“18导联”心电图 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案 进行“常规治疗”（ 参见心血管病诊疗指南解读） 开化验单 完成病历书写及上级医师查房记录胸痛时及时心电图检查 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：病情评估， 完成上级医师查房记录 复查异常的检验结果 观察症状与心电图ST-T动态变化，明确心肌缺血关系 督促“常规治疗”药物的正确应用 观察药物不良反应 症状不能控制，

18、调整药物，决定会诊或转诊重点医嘱长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 吸氧 持续心电血压监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林应用，必要时换用氯吡格雷或联用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用 ACEI（不能耐受者ARB）临时医嘱： 血常规+血型、尿常规，粪便常规+潜血 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂 心电图、胸片 有条件时检查：超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用），根据症状及心率调整剂量 硝酸酯类药物 阿司匹林应用，必要时与氯吡格雷联用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与受体阻滞剂联合应用 ACEI（不能耐受者ARB） 根据病情调整药物