病历书写指南

1、 三门峡武强医院入院记录姓名：李粉红 出 生 地： 河南省三门峡市性别：男 常住地址：三门峡市陕州路年龄：38岁 单 位： 无民族： 汉 入院时间： 2012年5月16日10时婚况： 已婚 病史采集时间：2012年5月16日10时职业： 农 病史陈述者： 本人发病节气：立夏 联系电话：主诉：双手发麻半年余。现病史：患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木，拇指较轻，双侧前臂内侧疼痛，头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退，久站后感左侧股外侧稍感麻木，偶有心慌、心烦，曾在诊所输液治疗后稍好转，近来上述症状加重，发病来，精神、饮食可。无心慌、胸闷、低热、盗汗，大小便正常。既往史： 否认高血压病、心脏病病

2、史、糖尿病病史，无传染病病史，预防接种随社会，无输血史。无药敏史。个人史：生长于原籍，无外地及疫区长期居住史，居住环境良好，性情随和，一直在本地工作，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史。婚育史：26岁结婚，配偶体健，现育子女2人。家族史：父母体健，兄妹四人，排行老三，均体健。一女孩身体健康。无家族遗传病史。体 格 检 查T：36 P：66次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，面色正常，语言流利，语声洪亮。伸舌灵活居中，舌质淡，苔薄白，脉浮数。皮肤黏膜无黄染，无出血点及斑疹，无肿块，弹性可。全身未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼结膜无

3、充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，外耳道无分泌物，乳突有压痛。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。运动及神经情况详见专科检查。专 科 检 查 望诊：脊柱无侧弯畸形。颈功能活动：前屈:30症状加重。后仰：5症状加重。左旋：45症状加重。右旋：45无明显不适。左侧屈：10症状加重.右侧屈：10症状加重。压顶试验（+）叩击试验（-）椎间孔挤压试验左（+）右（+）。神经根牵位试验左（+）右（+）旋颈征（-）直臂抬高试验左（一）

4、右（-）肱二头肌腱反射左（+）右（+）桡骨膜反射左（+）右（+）肱三头肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）巴彬斯基征左（-）右（-）椎旁压痛放射：颈3-4 颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。皮障：无。触诊: 双侧斜方肌中上束，隆椎区增厚样病灶，冈下压痛。辅 助 检 查 1）黄河医院三门峡医院MRI（2012-5-14 18193）1、颈5-6、6-7 椎间盘突出，颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。 2)颈椎CT（2012-5-17市中医院，片号174426）示：颈4-5颈5-6椎间盘突出。3)心电图（2011-3-29）示：1、窦性心率。2

5、、正常心电图。入院诊断中医诊断：痹症（风寒湿痹型） 住院医师： 西医诊断：1、脊髓型颈椎病2、颈椎间盘突出症 主治医师：副主任医师：首次病程记录2012年5月16日16时李粉红，男，38岁，主因“双手发麻半年余。”于2012年5月16日16时经门诊以“1、脊髓型型颈椎病2、颈椎间盘突出症”收入院。 一、病例特点与诊断依据1、患者青年男性。2、主要病史：患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木，拇指较轻，双侧前臂内侧疼痛，头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退，久站后感左侧股外侧稍感麻木，偶有心慌、心烦，曾在诊所输液治疗后稍好转，近来上述症状加重，发病来，精神、饮食可。无心慌、胸闷、低热、盗汗，大小便

6、正常。舌质淡，苔薄白，脉浮数3、专科检查：望诊：脊柱无侧弯畸形。颈功能活动：前屈:30症状加重。后仰：5症状加重。左旋：45症状加重。右旋：45无明显不适。左侧屈：10症状加重.右侧屈：10症状加重。压顶试验（+）叩击试验（-）椎间孔挤压试验左（+）右（+）。神经根牵位试验左（+）右（+）旋颈征（-）直臂抬高试验左（一）右（-）肱二头肌腱反射左（+）右（+）桡骨膜反射左（+）右（+）肱三头肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）巴彬斯基征左（-）右（-）椎旁压痛放射：颈3-4 颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。皮障：无。触诊: 双侧斜方肌中上束，隆椎

7、区增厚样病灶，冈下压痛4、既往史：体健。5、辅助检查：黄河医院三门峡医院MRI（2012-5-14 18193）1、颈5-6、6-7 椎间盘突出，颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。 2)颈椎CT（2012-5-17市中医院，片号174426）示：颈4-5颈5-6椎间盘突出。二、中医辨病辩证分析与类证鉴别四诊摘要：患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木，拇指较轻，双侧前臂内侧疼痛，头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退，久站后感左侧股外侧稍感麻木，偶有心慌、心烦，曾在诊所输液治疗后稍好转，近来上述症状加重，发病来，精神、饮食可。无心慌、胸闷、低热、盗汗，大小便正常。舌质淡，苔薄白，脉浮数。据其

8、临床特点，诊断为颈椎病（痹痛型）。当辨明气血亏虚、风寒湿痹、气滞血瘀、肝肾不足、痰湿阻络证。气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸，气短，四肢麻木，舌淡，苔少，脉细弱。风寒湿痹证：颈间部上肢窜麻，以痛为主，颈僵硬，活动受限，苔薄白，脉弦紧。气滞血瘀证：颈肩部上肢刺痛，痛有定处，伴有肢体麻木，舌质暗，脉玄。肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣，耳聋，失眠，多梦，舌红，少苔，脉玄细。痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，苔厚腻，脉玄滑。根据患者临床表现，当诊断为颈椎病痹痛型。患者老年男性，积劳成疾，肾阳不足，温煦气化功能减弱，风寒湿邪致气血循环不畅，故双侧斜方肌中上束，隆椎区，上臂左手指麻。仰头时

9、加重，上肢上举时减轻，下垂时加重。苔薄白，脉弦紧。符合颈椎病（痹痛型）之风寒湿痹证诊断。三、西医鉴别诊断老年患者：患者半年前因受凉后出现双手十个手指麻木，拇指较轻，双侧前臂内侧疼痛，头颈部无不适双侧上肢提物及握力减退，久站后感左侧股外侧稍感麻木，偶有心慌、心烦，曾在诊所输液治疗后稍好转，近来上述症状加重，发病来，精神、饮食可。无心慌、胸闷、低热、盗汗，大小便正常。辅助检查：望诊：脊柱无侧弯畸形。颈功能活动：前屈:30症状加重。后仰：5症状加重。左旋：45症状加重。右旋：45无明显不适。左侧屈：10症状加重.右侧屈：10症状加重。压顶试验（+）叩击试验（-）椎间孔挤压试验左（+）右（+）。神经根

10、牵位试验左（+）右（+）旋颈征（-）直臂抬高试验左（一）右（-）肱二头肌腱反射左（+）右（+）桡骨膜反射左（+）右（+）肱三头肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）巴彬斯基征左（-）右（-）椎旁压痛放射：颈3-4 颈4-5颈5-6压痛且放射至左上肢。皮障：无。触诊: 双侧斜方肌中上束，隆椎区增厚样病灶，冈下压痛.辅助检查: 黄河医院三门峡医院MRI（2012-5-14 18193）1、颈5-6、6-7 椎间盘突出，颈3-4/4-5椎间盘膨出2、颈椎退变。 2)颈椎CT（2012-5-17市中医院，片号174426）示：颈4-5颈5-6椎间盘突出。结合

11、以上特点，考虑为神经根型颈椎病。需要和以下疾病相鉴别。1、与脊髓空洞症相鉴别：本病有感觉神经分离症状，本患者无。且本患者CT无脊髓空洞。2、与脊髓肿瘤相鉴别：本病成持续性加重，多夜间重，需颈部MR进一步确诊。且本患者MRI无脊髓肿瘤。3、与脑梗塞相鉴别：脑梗塞多有口眼歪斜、偏瘫、半身麻木等症状，需颅脑CT进一步确诊，本患者无上述症状。四、入院诊断中医诊断：痹症（风寒湿痹型） 西医诊断：1、脊髓型颈椎病2、颈椎间盘突出症 五、诊疗计划1、完善入院常规检查。2、针灸烤电一日一次。3、牵引推拿一日一次。4、针刀松解5、介入治疗5、西药静滴抗炎、脱水、活血化瘀药物及积极对证处理。6、中药汤剂：治则：温

12、阳益气，舒筋活络，行气止痛。方药：黄芪桂枝五物汤加减黄芪25克 桂枝15克 葛根20克 白芍20克 干姜10克 元胡15克 熟附子10克 当归20克 党参15克 木瓜15克 鸡血藤20克 生姜5片 大枣5枚。住院医师：2012年5月17日8时 主治医师余长福查房记录患者入院第二天，今日主治医师余长福查房，患者一般情况好，生命体征平稳，询问病史，患者诉仍感双手发麻，查体：颈功能活动：前屈:30症状加重。后仰：5症状加重。左旋：45症状加重。右旋：45无明显不适。左侧屈：10症状加重.右侧屈：10症状加重。压顶试验（+）叩击试验（-）椎间孔挤压试验左（+）右（+）。神经根牵位试验左（+）右（+）旋

13、颈征（-）直臂抬高试验左（一）右（-）肱二头肌腱反射左（+）右（+）桡骨膜反射左（+）右（+）肱三头肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）。阅MRI片见: 颈5-6、6-7 椎间盘突出，颈3-4/4-5椎间盘膨出。主治医师余长福查房指示根据患者以上病史及MRI所示：诊断为：颈椎间盘突出症，可进一步检查确诊。治疗可以配合中药薰药治疗、中频电疗、必要时行介入治疗，消炎镇痛、血化瘀药物静滴，中药温补肾阳 ，充养精髓治疗。 住院医师：主治医师：2011年6月18日15：00 术前副主任医师查房记录患者入院第3天，今日副主任医师李武强查房， 患者一般情况好，生

14、命体征平稳，询问病情，患者诉仍感双手发麻，查体：颈功能活动：前屈:30症状加重。后仰：5症状加重。左旋：45症状加重。右旋：45无明显不适。左侧屈：10症状加重.右侧屈：10症状加重。压顶试验（+）叩击试验（-）椎间孔挤压试验左（+）右（+）。神经根牵位试验左（+）右（+）旋颈征（-）直臂抬高试验左（一）右（-）肱二头肌腱反射左（+）右（+）桡骨膜反射左（+）右（+）肱三头肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）。阅MRI片见: 颈5-6、6-7 椎间盘突出，颈3-4/4-5椎间盘膨出。术前实验室检查：血常规HB160g/L WBC8.51 109/L

15、 N：87.2 L：11.3 .尿常规：无异常，凝血四项:PT11.9 HPTT:37.0 TT18.0 FIB:2.0 INR:0.99.肝肾功能：无异常.术前3项：阴性。B.S 8.4mmol/L。副主任医师查体后嘱：根据患者病情应诊断为：颈4-5颈5-6颈6-7椎间盘突出症，可行臭氧+低温等离子射频消融术治疗，术前检查结果显示无手术禁忌，可以行介入手术治疗。 住院医师： 副主任医师：2012年5月19日17时 术后首次病程记录姓名：李粉红，性别：女，年龄：38岁。于2012年5月19日18时20分至19时25分行介入性手术。患者步入手术室，生理盐水术中维持，平卧手术床，心电监护，吸氧，定

16、位，常规消毒，铺无菌洞巾，用0.1%利多卡因注射液局部麻醉后，在颈4-5、5-6、6-7行介入手术治疗。术中患者无心慌、胸闷、头晕、滚烫感等不适，肢体活动无异常，生命体征平稳，术程顺利，安返病房。术后诊断：神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症。术后颈部制动，去枕平卧，心电监护，吸氧。给予消炎、脱水、活血药物输液。术后观察血糖变化，心肺功能、肢体活动、生命体征变化。住院医师：2012年5月20日8时 今日查房，术后第一天， 患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情患者诉双侧手指麻稍减轻，睡眠可。肢体活动可、生命体征正常。继续给予消炎镇痛、营养神经、消炎、脱水治疗，配合颈椎牵引、推拿、电针一日1次。住院医

17、师：2012年5月21日8时 患者术后第二天，今日查房， 患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情患者诉：双侧手指麻木明显缓解，今日治疗，牵引、推拿、电针治疗，其他治疗同前无变化。住院医师：2012年5月23日8时 患者术后第二天，今日查房， 患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情患者诉：双侧中指及食指麻木明显，查体：双侧颈2横突，双侧斜方肌中上束，隆椎区增厚样病灶，冈下压痛敏锐，今日治疗行针刀松解，其他治疗同前无变化。住院医师： 2012年5月23日8时 针刀记录 取得患者的同意，今日行针刀松解术。晚上18：00患者步入手术室，取俯卧位，定位于双侧颈2横突，双侧斜方肌中上束，隆椎区增厚样病灶，

18、冈下压痛敏锐。消毒，铺无菌洞巾，局麻后，注入利多卡因2毫升，再用4号小针刀依次松解上述六个部位，术中困痛感明显无放射及放电感，出针，按压，创可贴外敷针眼。嘱卧床休息，口服抗炎药预防感染，安返病房。住院医师:2012年5月24日8：00 主治医师余长福查房记录今日主治医师余长福查房，患者一般情况好，生命体征平稳，询问病史，患者诉现自觉双手麻木症状消失，患者要求出院。主治医师查体后嘱，可以出院。出院医嘱：1、避免过度低头活动避风寒、2、平卧硬板床休息3、两周后复诊。住院医师：主治医师三门峡武强医院住院病历姓名：王燕 第 1页 病案号姓名：王燕 出 生 地：河南三门峡市性别： 女 常住地址：三门峡市

19、虢国路年龄：48岁 单 位：三门峡市职业技术学院民族：汉 入院时间：2011年 7月 13日 11时婚况：已婚 病史采集时间：2011年 7月 13日11时职业；教师 病史陈述者：本人发病节气：大暑 主诉：间断头晕伴颈背部痛2年，腰腿痛1年余。现病史：患者2年前无明显诱因出现头晕，呈间断发作，未诊治，渐出现上颈段疼痛，背部沉困，低头久时颈部疼痛加重，转头或改变体位时头晕加重。1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛，及双膝关节疼痛，下蹲时加重，站里行走均感疼痛加重，夜间随意卧姿翻身活动无不适，无发热盗汗及大小便异常，饮食可，睡眠好。既往史：体健，无高血压病、心脏病病史，无糖

20、尿病史，无肝炎结核等传染病病史，预防接种随社会，无输血史。无药敏史及食物过敏史个人史：生长于原籍，无外地及疫区居住史，居住环境良好，油烟酒嗜好每日抽烟两盒饮酒半斤，性情随和，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史。婚育史：23岁结婚，配偶体健。现育1男孩，体健。 4-5天月经生育史： 15岁-45岁绝经，行经期，经量正常，色鲜红，无血块，无痛经，白带清稀，25-28天无异味. 孕1产1、足月顺产。家族史：父母体健,兄妹4人，排行老2，余体健。无家族遗传病史。体 格 检 查T：35.5 P：58次/分 R：18次/分 BP：90/60mmHg W：53kg神志清楚，精神倦怠，发育正常，营

21、养中等，表情自然，面色晄白，语言流利，语声洪亮。伸舌灵活居中，脉沉滑，舌质淡紫，苔薄白，皮肤黏膜无黄染，无出血点及斑疹，无肿块，弹性可。全身未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率58次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。专科检查望诊：脊柱正常生理弯屈。叩诊：各棘突无叩击痛。颈功能活动前屈：前屈（10）度 后仰：后伸（10）度 左侧屈（10）度 右侧屈（0）度 左旋

22、：（5）度右旋：（5）度 霍夫曼征 左（阴性） 右（阴性） 腰功能活动 前屈（80）度 后伸（15）度左侧屈（20）度右侧屈（20）度 。胸腹部垫枕加压实验：按压椎旁腰痛均加重 。脊柱侧弯试验：双侧弯均出现原症状加重。屈颈实验（-）,膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（+）右（-）, 足拇趾跖屈左（+）右（+）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸实验（-）单髋后伸实验左（- ）右（-）, 4字实验左（-）右（-）,直腿抬高实验左（ 70）度右（ 70）度 , 原症状加重. 皮障：无。触诊及软组织检查：D下区及腰骶部按之困痛。膝关节活动度 左 屈（130 ）度 伸（-5）度 右 屈（ 130

23、 ）度 伸（ -5 ）度 4字实验左（ - ）右（ - ）床边实验左（ - ）右（ -）髌下脂肪垫挤压实验左（ +）右（+）过伸实验左（ +）右（+ ） 半蹲实验左（ +）右（ + ） 浮髌征左（-）右（-）触诊及软组织检查：胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。双下肢肌力及肌张力均正常辅助检查 1、市医院2011年7月13日MRI片号15351示：颈椎序列连续，生理曲度存在，颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显异常，颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度向周围膨隆，黄韧带无增厚，椎管未见骨性狭颈段脊髓型态、信号未见明显异常，椎旁软组织未见异常信号影。腰椎未见明显异常。2、本院2011-7-13CR(号29

24、076)示：1）颈椎正侧位及张口位位片示双侧环齿间隙左窄右宽，颈椎向右轻度侧弯，生理弓变浅，项韧带钙化。2）腰椎正侧位片示：腰椎向左侧弯，腰2-5棘突向左偏歪，腰椎骶化，腰弓变浅，腰4-5椎体边缘增生。3）双膝关节未见异常4）骨盆平片未见明显异常。2、心电图：1）窦性心动过缓 2）正常心电图入院诊断： 西医诊断：1、多节段颈椎间盘突出症（混合型颈椎病）2、脊神经后支卡压综合症3、双膝髌下脂肪垫炎中医诊断：1、颈椎间盘突出症2、痹症 （肝肾亏虚型） 住院医师： 主治医师：副主任医师：首次病程记录2011年 7月 13日11时患者，王燕，女，48岁主因“间断头晕伴颈背部2年，腰腿痛1年余。”于20

25、11年7月13日经门诊以“1、椎动脉型颈椎病2、脊神经后支卡压综合症3、双膝髌下脂肪垫炎”收住入院。一、病例特点与诊断依据1、中年女性，无诱因发病。2、主要临床表现：患者2年前无明显诱因出现头晕，呈间断发作，未诊治，渐出现上颈段疼痛，背部沉困，低头久时颈部疼痛加重，转头或改变体位时头晕加重。1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛，及双膝关节疼痛，下蹲时加重，站里行走均感疼痛加重，夜间随意卧姿翻身活动无不适，无发热盗汗及大小便异常，饮食可，睡眠好3、既往史：体健。4、体格检查：望诊：脊柱正常生理弯屈。叩诊：各棘突无叩击痛。颈功能活动前屈：前屈（10）度 后仰：后伸（10）度

26、 左侧屈（10）度 右侧屈（0）度 左旋：（5）度右旋：（5）度 霍夫曼征 左（阴性） 右（阴性） 腰功能活动 前屈（80）度 后伸（15）度左侧屈（20）度右侧屈（20）度 。胸腹部垫枕加压实验：按压椎旁腰痛均加重 。脊柱侧弯试验：双侧弯均出现原症状加重。屈颈实验（-）,膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（+）右（-）, 足拇趾跖屈左（+）右（+）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸实验（-）单髋后伸实验左（- ）右（-）, 4字实验左（-）右（-）,直腿抬高实验左（ 70）度右（ 70）度 , 原症状加重. 皮障：无。触诊及软组织检查：D下区及腰骶部按之困痛。膝关节活动度 左 屈（13

27、0 ）度 伸（-5）度 右 屈（ 130 ）度 伸（ -5 ）度 4字实验左（ - ）右（ - ）床边实验左（ - ）右（ -）髌下脂肪垫挤压实验左（ +）右（+）过伸实验左（ +）右（+ ） 半蹲实验左（ +）右（ + ） 浮髌征左（-）右（-）触诊及软组织检查：胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。双下肢肌力及肌张力均正常。脉弦紧、舌质淡、苔薄白滑。5、辅助检查：市医院2011年7月13日MRI片号15351示：颈椎序列连续，生理曲度存在，颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显异常，颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度向周围膨隆，黄韧带无增厚，椎管未见骨性狭窄，颈段脊髓型态、信号未见明显异常，椎旁软组织

28、未见异常信号影。腰椎未见明显异常。2、本院2011-7-13CR(号29076)示：1）颈椎正侧位及张口位位片示双侧环齿间隙左窄右宽，颈椎向右轻度侧弯，生理弓变浅，项韧带钙化。2）腰椎正侧位片示：腰椎向左侧弯，腰2-5棘突向左偏歪，腰椎骶化，腰弓变浅，腰4-5椎体边缘增生。3）双膝关节未见异常4）骨盆平片未见明显异常。二、中医辨病辩证分析与类证鉴别四诊摘要：患者2年前无明显诱因出现头晕，呈间断发作，未诊治，渐出现上颈段疼痛，背部沉困，低头久时颈部疼痛加重，转头或改变体位时头晕加重。1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛，及双膝关节疼痛，下蹲时加重，站里行走均感疼痛加重，夜

29、间随意卧姿翻身活动无不适，无发热盗汗及大小便异常，饮食可，睡眠好。脉弦紧、舌质淡、苔薄白滑诊断为1、眩晕 2、筋伤 之肝肾亏虚型。当和该病的气血瘀滞型及外邪侵袭型相鉴别。气血瘀滞型可见腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处据按。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。外邪侵袭型则为腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，口舌淡，舌苔白或腻或黄腻，脉沉紧或濡缓。慢性劳损，劳伤肝肾，肝肾亏虚，气血不足，骨髓空虚，筋失温养，筋骨懈惰而发为本病。舌质淡、苔薄白、脉沉细为肾阳亏虚之象。本病辩为：腰椎间盘突出症之肝肾亏虚型，慢性劳损，劳伤肝肾，肝肾亏虚，气血不足，骨髓空虚，

30、筋失温养，筋骨懈惰而引起椎间盘退变，发为本病脉沉滑，舌质淡紫，苔薄白为肾阳亏虚之象。总之，本病当诊为腰椎间盘突出症之肝肾亏虚型，病位在腰，病程迁延，有反复发作之特点，宜抓住病机，系统治疗，保守无效，应考虑手术。三、西医鉴别诊断患者中年男性，患者2年前无明显诱因出现头晕，呈间断发作，未诊治，渐出现上颈段疼痛，背部沉困，低头久时颈部疼痛加重，转头或改变体位时头晕加重。1年前无诱因出现右侧髂后上棘、右侧股骨大转子后缘及腹股沟疼痛，及双膝关节疼痛，下蹲时加重，站里行走均感疼痛加重，夜间随意卧姿翻身活动无不适，无发热盗汗及大小便异常，饮食可，睡眠好。叩诊：各棘突无叩击痛。望诊：脊柱正常生理弯屈。叩诊：各

31、棘突无叩击痛。颈功能活动前屈：前屈（10）度 后仰：后伸（10）度 左侧屈（10）度 右侧屈（0）度 左旋：（5）度右旋：（5）度 霍夫曼征 左（阴性） 右（阴性） 腰功能活动 前屈（80）度 后伸（15）度左侧屈（20）度右侧屈（20）度 。胸腹部垫枕加压实验：按压椎旁腰痛均加重 。脊柱侧弯试验：双侧弯均出现原症状加重。屈颈实验（-）,膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（+）右（-）, 足拇趾跖屈左（+）右（+）,跟腱反射 左（+）右（+）。触诊及软组织检查：D下区及腰骶部按之困痛。髌下脂肪垫挤压实验左（ +）右（+）过伸实验左（ +）右（+ ） 半蹲实验左（ +）右（ + ） 浮髌征

32、左（-）右（-）触诊及软组织检查：胫骨内侧髁及髌骨内上缘压痛敏锐。辅助检查，市医院2011年7月13日MRI片号15351示：颈椎序列连续，生理曲度存在，颈椎各椎体骨质形态、信号未见明显异常，颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻度向周围膨隆，黄韧带无增厚，椎管未见骨性狭窄，颈段脊髓型态、信号未见明显异常，椎旁软组织未见异常信号影。腰椎未见明显异常。2、本院2011-7-13CR(号29076)示：1）颈椎正侧位及张口位位片示双侧环齿间隙左窄右宽，颈椎向右轻度侧弯，生理弓变浅，项韧带钙化。2）腰椎正侧位片示：腰椎向左侧弯，腰2-5棘突向左偏歪，腰椎骶化，腰弓变浅，腰4-5椎体边缘增生。3）双膝关节未

33、见异常4）骨盆平片未见明显异常。结合上述特点，考虑诊断为1、椎动脉型颈椎病2、脊神经后支卡压综合症3、双膝髌下脂肪垫。症当与以下疾病相鉴别。1、梅尼埃综合征 梅尼埃综合征主要是表现为发作性眩晕，恶心呕吐、耳鸣耳聋及眼球震颤。临床上青壮年多见，老年人少见，男性多于女性。梅尼埃综合征的诊断主要根据发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐和眼球震颤等四大症状，结合发病年龄，发作形式和反复发作的特点来判断，诊断并无困难2、小脑血管病变所致眩晕 急性小脑出血或梗塞时，患者可出现急性眩晕伴有恶心、呕吐，眼球震颤，吞咽困难，发音异常，常侧肌张力下降，共济失调等。通过脑CT和MRI能够发现病变部位和病变性质。3、前庭神

34、经元炎 病变可能位于前庭神经核，前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上，病因不清楚，可能是病毒感染所致。病变前多有病毒感染、受凉等诱因。发病突然，常在早晨发病，最突出的症状是严重的眩晕，重者可以跌倒，伴有恶心、呕吐。患者不敢睁眼，闭目卧床不敢活动。查体可见双4、腰肌劳损：有长期慢性腰痛史，一侧或两侧腰骶部酸痛不适，时轻时重，缠绵不愈，久坐、久行、劳累后加重，休息后减轻，急性发作者，疼痛剧烈，以致卧床不起，一般无下肢痛及肌力改变。5、梨状肌综合征：有外伤或受凉史，常发于中老年人，以臀痛及下肢沿坐骨神经分布区域放射性疼痛，腰部活动不受限，直腿抬高60度以内疼痛明显，超过60度后疼痛明显减轻

35、，梨状肌紧张试验阳性，CT、MRI无椎间盘突出。6、腰椎间盘突出症：核磁共振可显示椎间盘突出症像。7、创伤性关节积血：有外伤史，关节肿胀，疼痛明显常，伴有局部和全身体温增高，关节穿刺可抽出积血。X-ray关节无特殊表现。8、风湿性关节炎：多见于青少年，以关节游走性疼痛、肿胀为特征，每次发作后不留后遗症。9、结核性关节炎：青年多见，关节肿胀、疼痛、活动不利，皮色不变，同时可能伴有其他部位的结合灶。四、入院诊断西医诊断：1、多节段颈椎间盘突出症（混合型颈椎病）2、脊神经后支卡压综合症3、双膝髌下脂肪垫炎中医诊断：1、颈椎间盘突出症2、痹症 （肝肾亏虚型） 五、诊疗计划1、完善入院常规检查。2、腰围

36、固定。3、颈椎间盘介入治疗 4、西药静滴抗炎脱水，活血化瘀药物及积极对证处理。5、中药汤剂：治则：温补肾阳，通经活络方药：济生肾气汤加味 黑附子12克 肉桂5克 熟地15克 山药15克 芋肉12克 泽夕12克 茯苓15克 丹皮15克 车前子30克 西茴12克 怀牛膝15克 狗脊15克 水煎服 一日一剂。 住院医师： 2011年7月14日 8：00 主治医师查房 今晨余长福主治医师查房，患者一般情况好，生命体征平稳，经详细询问病史患者诉左日行牵引推拿治疗一次，腰及夏至症状稍有缓解，但头晕头痛未见明显缓解，颈背部仍感酸困，主治医师查体见颈功能活动受限，观MRI片示：颈3-4、4-5、5-6椎间盘轻

37、度膨出，余主治医师查房后指出,由于颈椎间盘病变节段较多，保守治疗如果疗效不佳，可考虑行介入治疗，并进一步完善检查排除其他病变，积极对证处理，中药以:补益肝肾，通经活络为要。 住院医师： 主治医师：2011年6月5日15：00 术前副主任医师查房记录患者入院第3天，今日副主任医师李武强查房， 患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情，患者诉自觉昨日行针刀及骶管注射治疗后，现腰部症状减轻，颈部疼痛不适，手麻同前无变化，查体：腰功能活动 前屈（70）度 后伸（15）度左侧屈（20）度右侧屈（20）度，腰4、5腰5骶1棘旁压痛无下肢放射。霍夫曼症双侧阳性。阅MR示：、腰5骶1椎间向周围膨隆，腰4、5椎间

38、盘向后方突出，局部硬膜囊受压，诊断为：腰4、5腰5骶1椎间盘突出症诊断符合。术前实验室检查：血常规HB130g/L WBC7.0 109/L N：70 L：30 .尿常规：无异常，凝血四项:PT14.93 HPTT:37.0 TT17.34 FIB:4.1 INR:1.9.肝肾功能：无异常.术前3项：阴性。B.S 7mmol/L.术前CR示: 双肺纹理增多，未见渗出病变，腰椎曲度变直，腰4-5椎间隙变窄，诸椎体边缘增生。副主任医师查体后嘱：根据患者病情应诊断为：腰4-5腰5骶1椎间盘突出症，可行臭氧+低温等离子射频消融术治疗，术前检查结果显示无手术禁忌，可以行介入手术治疗。颈椎应进一步MRI检

39、查确诊。 住院医师： 副主任医师：2011年6月6日18:00 术后记录患者 ，宁润生，男，45岁，以腰4-5腰5骶1椎间盘突出症为诊断，于下午15时00分进入手术室，在C型臂X光机监视下行臭氧及低温等离子射频消融术。定位于腰4、5棘旁与腋后线交点处，穿刺顺利分别在腰4-5腰5骶1椎间盘突出症注入臭氧60mg/10ML，60mg/20ML，椎间孔处注入臭氧40mg/10ML,后射频减压及射频消融治疗，术程顺，病人于16时30分，安返病房给以静滴抗炎、脱水、活血化瘀药物及积极对证处理。住院医师：2011年6月7日8:00 副主任医师查房记录 患者术后第二天，今日副主任医师李武强查房，患者一般情况

40、好，精神差，生命体征平稳，询问病情，患者诉术后腰部症状明显缓解，卧床时无特殊不适，今晨出现头晕，颈部困痛不适，左手发抖麻木。查体：霍夫曼正（+）（+）膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（正常）右（正常）, 足拇趾跖屈左（正常）右（正常）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸实验（-）单髋后伸实验左（- ）右（-）, 4字实验左（-）右（-）,直腿抬高实验左（ 70）度右（ 70）度 , 皮障：无皮肤感觉减退。副主任医师查体后嘱：今日做颈椎牵引电针治疗，继续消炎活血治疗，24小时后腰围固定可下床活动，注意保持大便通畅。 住院医师： 副主任医师：2011年6月8日8:00 患者术后第3天，今日查

41、房，患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情患者诉自觉腰部疼痛减轻，站里行走时无不适，下蹲可，久坐后双腰3横行困痛，今日治疗给予牵引电针、超声中频电治疗，其他治疗不变。住院医师：2011年6月10日8:00 副主任医师查房记录 患者术后第5天，今日副主任医师李武强查房，患者一般情况好，精神差，生命体征平稳，询问病情，患者诉术后腰部症状明显缓解，但不能久坐，受凉后腰痛加重，查体：双侧上腰段压痛敏锐，副主任医师把脉见左尺脉沉，右寸脉洪大，舌质淡，苔黄腻，把脉后给予补中益气汤+知柏地黄汤，方见：黄芪30克 甘草9克 红参9克 当归15克 陈皮15克 升麻15克 柴胡15克 白术15克 知柏15克 黄柏

42、15克 熟地15克山药15克 芋肉12克 泽泻12克 茯苓15克 丹皮15克每日一剂分两次温服。其他治疗同前 2011年6月4日16：00 骶疗及针刀记录患者步入手术室，取俯卧位，定位于骶管裂孔，双侧腰3横突消毒，铺无菌洞巾，局麻后，用9号穿刺针在腰3横突尖进针达骨面，退针至皮下斜向下呈15度角缓慢进针达腰3、4椎间孔，注入，回抽无血及脑脊液，缓慢注入1%利多卡因5ML，观察10分钟，无腰麻现象，缓慢注入镇痛液I号50ML，出针，创可贴外敷针眼，再用3号小针刀分别对双侧腰3横突进行松解，出针，创可贴外敷针眼，嘱卧床休息，禁浴3日，口服抗生素预防感染，安返病房。 住院医师：2011年6月5日15

43、：00 术前副主任医师查房记录患者入院第3天，今日副主任医师李武强查房， 患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情，患者诉自觉昨日行针刀及骶管注射治疗后，现腰部症状减轻，颈部疼痛不适，手麻同前无变化，查体：腰功能活动 前屈（70）度 后伸（15）度左侧屈（20）度右侧屈（20）度，腰4、5腰5骶1棘旁压痛无下肢放射。霍夫曼症双侧阳性。阅MR示：、腰5骶1椎间向周围膨隆，腰4、5椎间盘向后方突出，局部硬膜囊受压，诊断为：腰4、5腰5骶1椎间盘突出症诊断符合。术前实验室检查：血常规HB130g/L WBC7.0 109/L N：70 L：30 .尿常规：无异常，凝血四项:PT14.93 HPTT:3

44、7.0 TT17.34 FIB:4.1 INR:1.9.肝肾功能：无异常.术前3项：阴性。B.S 7mmol/L.术前CR示: 双肺纹理增多，未见渗出病变，腰椎曲度变直，腰4-5椎间隙变窄，诸椎体边缘增生。副主任医师查体后嘱：根据患者病情应诊断为：腰4-5腰5骶1椎间盘突出症，可行臭氧+低温等离子射频消融术治疗，术前检查结果显示无手术禁忌，可以行介入手术治疗。颈椎应进一步MRI检查确诊。 住院医师： 副主任医师：2011年6月6日18:00 术后记录患者 ，宁润生，男，45岁，以腰4-5腰5骶1椎间盘突出症为诊断，于下午15时00分进入手术室，在C型臂X光机监视下行臭氧及低温等离子射频消融术。

45、定位于腰4、5棘旁与腋后线交点处，穿刺顺利分别在腰4-5腰5骶1椎间盘突出症注入臭氧60mg/10ML，60mg/20ML，椎间孔处注入臭氧40mg/10ML,后射频减压及射频消融治疗，术程顺，病人于16时30分，安返病房给以静滴抗炎、脱水、活血化瘀药物及积极对证处理。住院医师：2011年6月7日8:00 副主任医师查房记录 患者术后第二天，今日副主任医师李武强查房，患者一般情况好，精神差，生命体征平稳，询问病情，患者诉术后腰部症状明显缓解，卧床时无特殊不适，今晨出现头晕，颈部困痛不适，左手发抖麻木。查体：霍夫曼正（+）（+）膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（正常）右（正常）, 足拇趾

46、跖屈左（正常）右（正常）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸实验（-）单髋后伸实验左（- ）右（-）, 4字实验左（-）右（-）,直腿抬高实验左（ 70）度右（ 70）度 , 皮障：无皮肤感觉减退。副主任医师查体后嘱：今日做颈椎牵引电针治疗，继续消炎活血治疗，24小时后腰围固定可下床活动，注意保持大便通畅。 住院医师： 副主任医师：2011年6月8日8:00 患者术后第3天，今日查房，患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情患者诉自觉腰部疼痛减轻，站里行走时无不适，下蹲可，久坐后双腰3横行困痛，今日治疗给予牵引电针、超声中频电治疗，其他治疗不变。住院医师：2011年6月10日8:00 副主任医师查

47、房记录 患者术后第5天，今日副主任医师李武强查房，患者一般情况好，精神差，生命体征平稳，询问病情，患者诉术后腰部症状明显缓解，但不能久坐，受凉后腰痛加重，查体：双侧上腰段压痛敏锐，副主任医师把脉见左尺脉沉，右寸脉洪大，舌质淡，苔黄腻，把脉后给予补中益气汤+知柏地黄汤，方见：黄芪30克 甘草9克 红参9克 当归15克 陈皮15克 升麻15克 柴胡15克 白术15克 知柏15克 黄柏15克 熟地15克山药15克 芋肉12克 泽泻12克 茯苓15克 丹皮15克每日一剂分两次温服。其他治疗同前 住院医师： 副主任医师：2011年6月11日8:00 患者术后第6天，今日查房，患者一般情况好，生命体征平稳

48、，询问病情患者诉自觉腰部疼痛减轻，站里行走时无不适，久坐后腰痛加重，今日治疗给与牵引、电针药物以继续消炎活血治疗，其他治疗不变。住院医师2011年6月14日8:00 副主任医师查房记录 今日副主任医师李武强查房，患者一般情况好，精神差，生命体征平稳，询问病情，患者诉，自觉腰膝冷痛，受凉后加重，遇热后缓解。查体：双侧上腰段压痛敏锐，舌质淡，苔白，脉细弱，查体后嘱后给予独活寄生汤煎服，方见：独活15克 桑寄生15克 杜仲15克 怀牛膝15克 细辛5克 秦艽15克 茯苓15克 肉桂心5克 防风15克 川芎15克 太子参9克 甘草12克 当归25克 赤芍15克 熟地黄15克 每日一剂分两次温服，且给予

49、针刀松解双腰3横突。其他治疗同前 住院医师： 副主任医师2011年 6月14日11时 针刀记录患者步入手术室，取俯卧位，双侧腰3横突消毒，铺无菌洞巾，局麻后，用1%利多卡因局麻，再用3号小针刀分别对双腰3横突进行松解，出针，创可贴外敷针眼，嘱卧床休息，禁浴3日，口服抗生素预防感染，安返病房。 住院医师： 2011年6月17日8:00 今日查房，患者一般情况好，生命体征平稳，询问病情患者诉腰部仍感困痛，但较前敏明显减轻，站里行走时无不适，下蹲可，今日治疗不变。住院医师：2011年6月19日8：00 主治医师余长福查房记录今日主治医师余长福查房，患者一般情况好，生命体征平稳，询问病史，患者诉现自觉腰症状消失，查体阳性体征恢复，患者要求出院。主治医师查体后嘱，继续巩固治疗一次。出院医嘱：1、避免过度活动避风寒、2、平卧硬板床休息3、两周后复诊。住院医师：主治医师患者诉自觉昨日行针刀及骶管注射治疗后，现腰部症状减轻，颈部疼痛不适，手麻同前无变化，查体：腰功能活动 前屈（70）度 后伸（15）度左侧屈（20）度右侧屈（20）度，腰4、5腰5骶1棘旁压痛无下肢放射。霍夫曼症双侧阳性。阅MR示：、腰5骶1椎间向周围膨隆，腰4、5椎间盘向后方突出，局部硬膜囊受压，诊断