溶 血 性 贫 血 课件

1、l溶血溶血(hemolysis): 红细胞遭破坏，寿命缩短的过程红细胞遭破坏，寿命缩短的过程l溶血性贫血（溶血性贫血（ hemolytic anemia，HA）: 溶血超过骨溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血髓的代偿能力，引起的贫血l溶血状态：有溶血，但骨髓能够代偿，不出现贫血溶血状态：有溶血，但骨髓能够代偿，不出现贫血l按发病和病情：分为急性和慢性溶血按发病和病情：分为急性和慢性溶血l按溶血部位：分为血管内和血管外溶血按溶血部位：分为血管内和血管外溶血l按病因：红细胞自身异常和红细胞外部异按病因：红细胞自身异常和红细胞外部异常常l遗传性遗传性l红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷l红细胞酶缺陷红细胞酶缺

2、陷l珠蛋白结构和数量异常珠蛋白结构和数量异常l血红素异常血红素异常l获得性获得性l免疫性免疫性l微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血l生物或感染因素生物或感染因素l物理因素物理因素l化学因素化学因素l毒蛇咬伤毒蛇咬伤l毒蕈中毒毒蕈中毒l获得性膜缺陷获得性膜缺陷溶血性贫血根本原因溶血性贫血根本原因-红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短l一一 红细胞自身异常红细胞自身异常l二二 红细胞外部异常红细胞外部异常l1、红细胞膜异常红细胞膜异常l2、红细胞酶缺乏红细胞酶缺乏l3、珠蛋白生成障碍珠蛋白生成障碍l4、血红素异常、血红素异常l（1）遗传性红细胞膜缺陷）遗传性红细胞膜缺陷-遗球、遗椭遗球、遗椭l（2）

3、获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI） 锚连膜蛋白异常锚连膜蛋白异常-PNHl红细胞膜缺陷：细胞红细胞膜缺陷：细胞骨架蛋白与溶血性贫骨架蛋白与溶血性贫血关系密切。其量或血关系密切。其量或质的异常以及蛋白之质的异常以及蛋白之间作用的异常出现不间作用的异常出现不同的细胞形态学和膜同的细胞形态学和膜生化物理特性的改变，生化物理特性的改变，可造成多种遗传性红可造成多种遗传性红细胞膜缺陷性疾病，细胞膜缺陷性疾病，如遗球、遗椭如遗球、遗椭 正常红细胞形态正常红细胞形态遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症棘形红细胞棘形红细胞2021/5/711l9、 人的价值，在招收诱惑的一

4、瞬间被决定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 6:02:29 AMl11、人总是珍惜为得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3

5、月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-7l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-72022-3-7March 7, 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7l戊糖磷酸途径酶缺陷戊糖磷酸途径酶缺陷- 葡萄糖葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD缺乏症）缺乏症）l无氧糖酵解途径酶缺陷无氧糖酵解途径酶缺陷 -丙酮酸激酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症(蚕豆病蚕豆病)

6、海因小体海因小体l红细胞酶缺陷：红细胞能量来源不足红细胞酶缺陷：红细胞能量来源不足 细细 胞膜功能异常胞膜功能异常 溶血溶血糖代谢糖代谢糖酵解途径糖酵解途径-丙酮酸激酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症磷酸戊糖旁路途径磷酸戊糖旁路途径-葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症酶异常酶异常嘌呤及嘧啶代谢酶异常嘌呤及嘧啶代谢酶异常- 嘧啶嘧啶5核苷酸酶缺乏症核苷酸酶缺乏症 腺苷酸激酶缺乏症腺苷酸激酶缺乏症G-6-PD NADPH G-S-S-G GSH感染感染蚕豆蚕豆药物药物巯基蛋白巯基蛋白 氧化巯化蛋白氧化巯化蛋白 海因小体海因小体巯基直接损伤巯基直接损伤 膜多肽聚集膜多肽聚集RBC变变形性形性溶

7、血溶血M脾l 3、遗传性珠蛋白生成障碍、遗传性珠蛋白生成障碍（1）珠蛋白肽链结构异常）珠蛋白肽链结构异常-异常血红蛋白病（镰状细胞贫血）异常血红蛋白病（镰状细胞贫血）珠蛋白第珠蛋白第6 6位谷氨酸位谷氨酸 缬氨酸缬氨酸 HBS螺旋形多聚体螺旋形多聚体 红细红细胞镰状胞镰状 变形性变形性 溶血溶血 （2）珠蛋白肽链数量异常）珠蛋白肽链数量异常- 最常见最常见 地中海贫血（地中海贫血（、）一种或几种珠蛋白基因缺陷或缺乏一种或几种珠蛋白基因缺陷或缺乏 珠蛋白链合成珠蛋白链合成异常异常Hb RBC内形成包涵体内形成包涵体 无效造血、溶血无效造血、溶血 HBA ： 2 22 2 HBA2 ：2 22 2

8、 HBF ： 2 2 2 2l 4.血红素异常血红素异常l（1）先天性红细胞卟啉代谢异常：）先天性红细胞卟啉代谢异常： 红细胞生成性血卟啉病（血紫质病）：红细胞生成性血卟啉病（血紫质病）：-氨基氨基-r-酮戊酸酮戊酸（ALA） 合成酶突变，卟啉或其前体蓄积合成酶突变，卟啉或其前体蓄积-溶血性贫血，光溶血性贫血，光敏性皮炎、腹痛、神经精神障碍敏性皮炎、腹痛、神经精神障碍l（2）铅中毒：与蛋白质巯基结合，含巯基酶）铅中毒：与蛋白质巯基结合，含巯基酶 活力受抑制，影响血红素合成的酶活力受抑制，影响血红素合成的酶l1、免疫性免疫性HA-抗原抗体介导的红细胞破坏抗原抗体介导的红细胞破坏（1）自身免疫性）

9、自身免疫性HA：温抗体型或冷抗体型、原发：温抗体型或冷抗体型、原发 性或继发性性或继发性（2）同种免疫性）同种免疫性HA：血型不符输血、新生儿：血型不符输血、新生儿HAl2、血管性血管性HA（1）微血管病性）微血管病性HA：TTP/HUS、DIC（2）瓣膜病：人工瓣膜）瓣膜病：人工瓣膜（3）血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿）血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿l3、生物因素：蛇毒、疟疾、生物因素：蛇毒、疟疾l4、理化因素：大面积烧伤、亚硝酸盐中毒、理化因素：大面积烧伤、亚硝酸盐中毒lRBC破坏发生在血液循环中破坏发生在血液循环中血管内溶血血管内溶血 临床表现明显临床表现明显 典型表现典型表

10、现-血红蛋白血症和血红蛋白尿血红蛋白血症和血红蛋白尿lRBC破坏发生在单核巨噬细胞系统破坏发生在单核巨噬细胞系统血管外溶血血管外溶血 多发生于脾脏多发生于脾脏 临床表现较轻临床表现较轻 游离胆红素轻度升高游离胆红素轻度升高 不出现血红蛋白尿不出现血红蛋白尿一、红细胞破坏增加一、红细胞破坏增加（一）血管内溶血（一）血管内溶血 RBCRBC在血液循环破坏，见于：在血液循环破坏，见于： 血型不合输血血型不合输血 PNHPNH 输注低渗溶液输注低渗溶液血管内溶血的过程血管内溶血的过程血红蛋白血红蛋白游离游离血红蛋血红蛋白白高铁血红蛋高铁血红蛋白白血红素血红素血红蛋白结合体血红蛋白结合体结合珠蛋白结合珠

11、蛋白高胆红素血症高胆红素血症血红蛋白尿血红蛋白尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出尿胆原排出肾肾肝脏肝脏胆汁胆汁肠肠血液血液重吸收重吸收粪胆原粪胆原血管内血管内血红蛋白血红蛋白l红细胞在血管内破坏，血红蛋白外漏红细胞在血管内破坏，血红蛋白外漏血浆游离血血浆游离血红蛋白升高红蛋白升高血清结合珠血清结合珠蛋白降低蛋白降低肾排出血红肾排出血红蛋白蛋白-血红蛋血红蛋白尿白尿长时间血红蛋白尿，长时间血红蛋白尿，肾小管上皮细胞内沉肾小管上皮细胞内沉积含铁血黄素，脱落积含铁血黄素，脱落后形成后形成含铁血黄素尿含铁血黄素尿超过肾阈超过肾阈l 结合珠蛋白结合珠蛋白 血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白l血管内

12、游离血管内游离Hbl Hb结合珠蛋白复合物结合珠蛋白复合物l l 肾脏肾脏 肝脏肝脏 胆红素胆红素l l Hb尿尿 肾小管重吸收分解为铁蛋白或含铁血黄素肾小管重吸收分解为铁蛋白或含铁血黄素l l 排除排除 随上皮脱落随上皮脱落l l 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 （二）血管外溶血：（二）血管外溶血： 发生于脾、肝等单核发生于脾、肝等单核- -巨噬细胞系统见于巨噬细胞系统见于 自身免疫溶贫自身免疫溶贫 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 无效性红细胞生成（原位溶血）：无效性红细胞生成（原位溶血）：属于血属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循 环之

13、前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸。常见环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸。常见巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血l红细胞在红细胞在单核单核- -巨噬细胞系统中被破坏，巨噬细胞系统中被破坏，血红蛋白渗出血红蛋白渗出血红蛋白血红蛋白珠蛋白珠蛋白+血红素血红素原卟啉原卟啉铁铁 间接间接 胆红素胆红素肝脏肝脏粪胆原粪胆原肠道肠道尿胆原尿胆原肾脏肾脏直接胆红素直接胆红素 单核单核- 巨噬巨噬 间接胆红素间接胆红素 细胞系统细胞系统 肝肝细胞细胞 Hb 珠蛋白珠蛋白 胆红素入血胆红素入血 胆红素与葡萄胆红素与葡萄 异常异常RBC 糖醛酸结合糖醛酸结合 血红素血红素铁铁 肠肠 直接胆红素直接胆红素 肝肝 卟啉卟啉 循循 胆

14、道胆道 环环 游离胆红素游离胆红素 入血入血 粪胆原粪胆原 尿胆原尿胆原 粪中排除粪中排除 8骨髓红系代偿性增生骨髓红系代偿性增生8网织红细胞计数：增高网织红细胞计数：增高 1.5%，在，在5%20%之间之间,可高达可高达40%8外周血：出现有核红细胞外周血：出现有核红细胞8骨髓：增生活跃，幼红细胞明显增生骨髓：增生活跃，幼红细胞明显增生(中、晚幼中、晚幼红细胞红细胞 40%)，可见核碎片，如，可见核碎片，如Howell-Jolly小小体、体、Cabot环环 l溶血性贫血的临床表现取决于溶血发生溶血性贫血的临床表现取决于溶血发生的速度及程度和溶血过程持续的时间的速度及程度和溶血过程持续的时间l

15、急性溶血急性溶血l慢性溶血慢性溶血l多为血管内溶血，发病急骤，短期大量溶多为血管内溶血，发病急骤，短期大量溶血，引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢血，引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背酸痛、腹痛，继之腰背酸痛、腹痛，继之血红蛋白尿血红蛋白尿，严重，严重者周围循环衰竭或休克者周围循环衰竭或休克酱油色尿酱油色尿l 多为血管外溶血，发病缓慢，有多为血管外溶血，发病缓慢，有贫血、黄疸和脾大贫血、黄疸和脾大三大症状。因病程较长，对贫血多有良好代偿，症三大症状。因病程较长，对贫血多有良好代偿，症状较轻。黄疸多为轻至中度。由于长期高胆红素血状较轻。黄疸多为轻至中度。由于长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损

16、害症可并发胆石症和肝功能损害l感染等诱因溶血加重，发生溶血危象及再障危象感染等诱因溶血加重，发生溶血危象及再障危象l髓外造血可致肝脾肿大髓外造血可致肝脾肿大l再生障碍性危象（再生障碍性危象（aplastic crisis)：慢性慢性溶血过程中，由于某些诱因如病毒性感溶血过程中，由于某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续一周左右持续一周左右l急性溶血：急性溶血： 主要是血管内溶血主要是血管内溶血 起病急，全身反应重起病急，全身反应重 血红蛋白尿血红蛋白尿 循环衰竭，急性肾衰竭循环衰竭，急性肾衰竭l慢性溶血：慢性溶血： 血管外溶血多见血管外溶血多

17、见 贫血贫血、黄疸黄疸、脾大脾大-三大特征三大特征 l1、红细胞破坏增加的检查红细胞破坏增加的检查l2、红系代偿性增生的检查、红系代偿性增生的检查l3、红细胞自身缺陷和外部异常的检查、红细胞自身缺陷和外部异常的检查 血象：血象：Hb 50-90g/L，严重者可低于，严重者可低于30g/L以下以下一、一、 红细胞破坏增加实验室检查红细胞破坏增加实验室检查（一）血管内溶血：血型不合输血、输注低渗溶液、（一）血管内溶血：血型不合输血、输注低渗溶液、PNHl 尿尿: 血红蛋白尿血红蛋白尿(尿潜血阳性尿潜血阳性)l 含铁血黄素尿（含铁血黄素尿（Rous test）（慢性溶血）（慢性溶血） 血浆内出现游离

18、血红蛋白、高铁血红蛋白血浆内出现游离血红蛋白、高铁血红蛋白l 血清结合珠蛋白显著减少或消失血清结合珠蛋白显著减少或消失（二）血管外溶血：遗球、（二）血管外溶血：遗球、AIHA 血清胆红素：血清胆红素：总胆红素升高总胆红素升高( 20umol/L) 间接胆红素增高间接胆红素增高( 15umol/L) 尿常规：尿常规：尿胆原增多尿胆原增多（4mg/24h） ，强阳性，强阳性 尿胆红素阴性尿胆红素阴性 粪胆原增多粪胆原增多：40280mg/24h一、一、 红细胞破坏增加的实验室检查红细胞破坏增加的实验室检查l胆红素代谢：间接胆红素胆红素代谢：间接胆红素l尿分析：尿胆原尿分析：尿胆原l血清结合珠蛋白血

19、清结合珠蛋白l血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白l尿血红蛋白阳性尿血红蛋白阳性l乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶l外周血破碎和畸形红细胞外周血破碎和畸形红细胞l红细胞寿命缩短（红细胞寿命缩短（51Cr标记）标记）8网织红细胞计数：增高网织红细胞计数：增高 1.5%，在，在5%20%之间之间,可高达可高达40%8外周血：出现有核红细胞外周血：出现有核红细胞8骨髓：增生活跃，红系比例高，幼红细骨髓：增生活跃，红系比例高，幼红细胞明显增生胞明显增生(中、晚幼红细胞中、晚幼红细胞 40%) 网织红细胞增高网织红细胞增高网织红细胞增高网织红细胞增高Cabot环环Howell-Jolly小体小体骨髓增生活跃骨髓增生活跃

20、骨髓增生活跃骨髓增生活跃中、晚幼红细胞增多中、晚幼红细胞增多l红细胞形态改变：畸形红细胞红细胞形态改变：畸形红细胞l吞噬红细胞现象或自身凝集反应吞噬红细胞现象或自身凝集反应l海因小体形成海因小体形成l红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加l红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 （51Cr标记）标记） 红细胞红细胞（被破坏）（被破坏）血红蛋白血红蛋白浓度浓度网织红细胞网织红细胞代偿性代偿性血红素血红素 间接间接 胆红素胆红素肝脏肝脏粪胆原粪胆原肠道肠道尿胆原尿胆原肾脏肾脏溶血性贫血的溶血性贫血的“三高一低三高一低”直接胆红素直接胆红素l一、一、诊断诊断l二、二、鉴别诊断鉴别诊断 l1、确定、确定是否为

21、溶血是否为溶血： 溶贫的临床表现溶贫的临床表现 溶血的实验室证据溶血的实验室证据l2、确定、确定哪一种溶血哪一种溶血或病因：或病因： 确证试验确证试验 溶血性贫血的诊断应按步骤进行：溶血性贫血的诊断应按步骤进行： 首先确定是否为溶血性贫血首先确定是否为溶血性贫血 并确定溶血的部位并确定溶血的部位 再确定溶血的原因再确定溶血的原因l临床表现临床表现: 慢性溶血：贫血、黄疸、脾大慢性溶血：贫血、黄疸、脾大 急性血管内溶血：血红蛋白尿急性血管内溶血：血红蛋白尿l实验室检查实验室检查: 红细胞破坏增加的证据红细胞破坏增加的证据 红系代偿性增生的证据红系代偿性增生的证据l溶血性贫血的特殊检查溶血性贫血的

22、特殊检查l贫血伴有网织红细胞增多：贫血伴有网织红细胞增多： 出血出血 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞贫血的恢复期巨幼细胞贫血的恢复期l幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多多 骨髓转移癌骨髓转移癌l非胆红素尿性黄疸不伴贫血非胆红素尿性黄疸不伴贫血(尿胆红素阴性尿胆红素阴性)： 红素结合障碍（如红素结合障碍（如Crigler-Najjar综合征）综合征） 新生儿高胆红素血症、药物诱发性高胆红素血症新生儿高胆红素血症、药物诱发性高胆红素血症 家族性非溶血性黄疸（家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）综合征）鉴别诊断鉴别诊断1.有贫血、网织红细胞增多者：有贫血

23、、网织红细胞增多者： 如失血、缺铁如失血、缺铁贫贫或巨幼贫的恢复早期或巨幼贫的恢复早期2.有贫血、无黄疸者：有贫血、无黄疸者： 无效性红细胞生成无效性红细胞生成3.有黄疸而无贫血者：有黄疸而无贫血者： 家族性溶血性黄疸（家族性溶血性黄疸（GilbertGilbert综合症综合症) )4.4.幼粒幼红细胞性贫血者：幼粒幼红细胞性贫血者： 骨髓转移瘤骨髓转移瘤 确定溶血病因的检查：确定溶血病因的检查：1. 1. 病史：感染、化学、物理因素病史：感染、化学、物理因素2. 2. 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs(Coombs试验试验) )：免疫性溶血免疫性溶血3. 3. 球形红细胞：球形红细

24、胞：遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症4. 4. 其他特殊畸形红细胞：其他特殊畸形红细胞： 遗传性椭圆形红细胞遗传性椭圆形红细胞增多症、增多症、DIC、海洋性贫血、海洋性贫血5. 5. 血红蛋白电泳：血红蛋白电泳：海洋性贫血海洋性贫血6.6. 高铁血红蛋白还原试验：高铁血红蛋白还原试验：G6PD7. 7. 酸化血清溶血酸化血清溶血(Ham(Ham试验试验) )、CD55 CD59CD55 CD59、 糖水试验、热溶血试验：糖水试验、热溶血试验：PNHPNHl一、一、去除病因去除病因l二、二、糖皮质激素和其他免疫抑制剂糖皮质激素和其他免疫抑制剂l三、三、输血或成分输血输血或成分输血l四

25、、四、脾切除术脾切除术l五、五、其他治疗其他治疗l获得性溶血性贫血如有病因，去除病因后获得性溶血性贫血如有病因，去除病因后可望治愈可望治愈l药物诱发性溶血性贫血停用药物后，病情药物诱发性溶血性贫血停用药物后，病情可能很快恢复可能很快恢复l感染所致溶血性贫血在控制感染后，溶血感染所致溶血性贫血在控制感染后，溶血即可终止即可终止l主要用于某些免疫性溶血性贫血主要用于某些免疫性溶血性贫血l糖皮质激素对温抗体型自身免疫型溶血性糖皮质激素对温抗体型自身免疫型溶血性贫血有较好疗效贫血有较好疗效l环孢素和环磷酰胺对某些糖皮质激素治疗环孢素和环磷酰胺对某些糖皮质激素治疗无效的温抗体型自身免疫性溶血性贫血或无效

26、的温抗体型自身免疫性溶血性贫血或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血可能有效冷抗体型自身免疫性溶血性贫血可能有效l输血在某些溶血性贫血可造成严重的反应，故输血在某些溶血性贫血可造成严重的反应，故其指征应从严掌握。其指征应从严掌握。200-400ml/次次l自身免疫性溶贫、自身免疫性溶贫、PNH必须必须输洗涤红细胞输洗涤红细胞 地中海贫血、地中海贫血、 G6PD缺乏症急性溶血时输浓缩缺乏症急性溶血时输浓缩红细胞红细胞l溶血性贫血的输血应视为支持或挽救生命的措溶血性贫血的输血应视为支持或挽救生命的措施。必要时采用红细胞悬液或洗涤红细胞施。必要时采用红细胞悬液或洗涤红细胞l适用于红细胞破坏主要发生在脾脏的溶血适用于红细胞破坏主要发生在脾脏的溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、对性贫血，