困难职工入户调查表

1、附件2困难职工入户调查表填报单位（盖章）申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码性 别与申 请人 关系民 族政治 面貌户籍性 质（农 民、居民）婚姻 状况身体状况 （健康、残疾、重 病、慢性病）联系住址所在单位（或就读学校）月收入（含工资、 养老金、经营性收、 出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女 上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产 情况住房情况:1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。拥有汽车情况：营运（生产）性汽车辆，非营运（生产）性汽车辆。申请人声明：本人保证所提供的情况属实。入户核查员意见：申请人签字：核查员（2人）签字：年月日年月日困难职工档案表职工编号

2、困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭 主要 成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困原因（选项）1家庭成员无劳动能力；2有劳动能力而未就业；3下岗失业；4未参加社会保险；5社会保险待遇落实不到位；6家庭成员患重特大疾病；7遭受自然灾害；8遭受意外事故；9子女上学；10.其他

3、。开户银行支行名称银行卡号附件附件类型附件名称备注建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项五类 重点 群体1.低保范围内有劳动能力而未充分就业2收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3. 支出性生活困难4. 城市困难农民工5供给侧结构性改革中的困难职工6.其他（注明）四个 一批” 措施1就业创业发展2纳入社保制度覆盖3.纳入大病保险和医疗互助保险保障4社会救助兜底5.其他（注明）七个 行动 计划1. 技能培训促就业计划2. 创业援助计划3. 阳光就业计划4. 职工医疗互助计划5. 金秋助学计划6. 一帮一结对计划7. 送温暖精准

4、化计划8. 其他（注明）备注职工签字建档人审核人帮扶单位帮扶责任人录入人灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表单位盖章:职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭 主要 成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困 原因 （签字）甘日基7层 工会 意见（工会 盖章）签字：县总

5、工会 意见附件5困难职工解困脱困联系卡 （帮扶责任人存）单位（盖章）职工编号职工姓名性别出生年月家庭住址工作单位家庭主要 成员致困原因困难类别帮扶任务 完成时限年月底前实现解困脱困联系方式帮扶单位帮扶责任人困难职工解困脱困联系卡 （困难职工存）职工姓名性别出生年月帮扶单位帮扶责任人职务联系方式困难职工所属工会 联络人姓名职务联系方式解困脱困措施选项1就业创业发展；2纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；4.社会救助兜底；5.其他（注明）：解困脱困计划选项1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；5.金秋助学计划；6.帮一结对计划；7.送温

6、暖精准化计划； 8.其他（注明）备注建档单位：建档时间：年月日身份证号姓名性别家庭住址困难职工状况调查表出生日期年月日民族婚姻状况是否单亲ri联系邮政编码户口类型般困难特困 重困收入低无法维持生活F岗失业家庭成员疾病、残疾困难类别厂是否低保户家庭人口多，负担重困难职工遗属职业状况下（待）岗其它职业类别干部其它工人疾病山残疾是否丧失再就业能力文化程度健康状况是否有再就业意愿困难原因 备注致困 主要原因 （最多填2项）意外灾害匚L_l其它原因2L在岗内退本人年度总收入家庭年度总收入家庭人口家庭年人均收入家庭一年医疗费家庭 成员姓名关系出生日期健康状况身份证号月收入单位或学校年月年月年月年月年月“丨

7、如果 不在岗说明：1、“”代表单选,”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职工;重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当 地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配 收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表申请人姓名性别职名家庭人口家庭总收

8、入家庭人均收入低保标准按低保线月人均补助差额（元）家庭祥细住址联系所在车间（项目部）致困原因：申请人：年低保差额补助总额（元）年定期补 助总额（元）第一次定 期补助（元）第二次定期补助（元）其它困难原因补助（元）本次申请补助（元）领款人签章：经办人:中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表申请人姓名性别职名家庭人口家庭总收入家庭人均收入低保标准家庭详细住址联系所在车间（项目部）致困原因：申请人：领款人签章：年月曰工程队（项目）工会盖章：工会主席签字：年月日工会审批意见盖章：工会主席签字：年月日单位：年月日经办人:附件1风电处困难职工家庭状况登记表姓名性别出生年月工作时间工种/岗位工作状态 （正

9、常或病休）健康状况（或病种）年度月平均收入（元）家庭人口其 他 成 员姓名关系出生年月户口类别健康状况（或病种）单位或学校年度月平均 收入（元）主要 困难 原因困难 类别家庭月 人均实际 收入单位（盖章）：填报时间： 年 月 日家庭住址联系单位负责人：车间工会主席：入户调查人：职工签字:姓名性别出生年月工作时间退休时间健康状况（或病种）年度月平均收入 （元）家庭人口附件2风电处困难退休职工家庭状况登记表其他成员姓名关系出生年月户口类别健康状况 （或病种）工作单位年度月平均收入（元）主要 困难 原因困难类别家庭月人均实际收入家庭住址联系单位（盖章）：填报时间： 年 月 日单位负责人:车间工会主席

10、:入户调查人:职工签字:附件3风电处困难工病亡职工家庭状况登记表单位（盖章）：填报时间：年 月曰职工姓名性别工病亡时间工病亡情况简况类别（工或病亡）其他成员姓名关系出生年月户口类别健康状况（或病种）供养情况单位或学校年度月平均 收入（元）主要 困难 原因困难类别家庭月人均实际收入家庭住址联系单位负责人：车间工会主席：入户调查人：确认人:附件4风电处困难残疾家庭状况登记表姓名性别出生年月残疾类别伤残等级婚姻状况工作单位年度月平均 收入（元）其姓名关系出生年月户口类别健康状况（或病种）单位或学校年度月平均 收入（元）他成员主要 困难 原因困难 类别家庭月 人均实际 收入家庭住址联系单位（盖章）：填报时间：年 月日单位负