初治APL临床路径

1、初治APL临床路径一、初治APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为 40天内。（二）进入路径标准。1第一诊断必须符合 ICD-10 : C92.4, M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL ）疾病编 码，行诱导分化治疗。2当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。1必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；（3）胸片、心电图、腹部 B超、眼底检查。2发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。3骨髓检

2、查：形态学；过氧化物酶染色、 碱性磷酸酶染色、 特异性及非特异性酯酶染色、 糖原染色。4免疫分型：CD3、CD5、CD33、MPO、CD13、CD14、CD15、HLA-DR、CD11b、CD79a、 CD22、CD19、CD20。5细胞遗传学：核型分析（t（ 15； 17）及其变异型），FISH（必要时）。6白血病相关基因（PML/RAR :及其变异型）。（四）化疗前准备。1建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）廡基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果

3、选用相应抗菌药 物。92对于Hb < 80g/L,PLT < 30 XI0 /L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血 小板；若存在弥散性血管内凝血 （DIC）倾向时，当PLT< 50X109/L即应输注单采血小板。有 心功能不全者可放宽输血指征。3. 对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原< 1.5g/L 时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗开始于诊断第 1 天。（六）化疗方案。1. 诱导治疗：可选用下列方案之一进行治疗（1）ATRA 方案:ATRA 25-45mg/m 2/d 忽8-40d。（2）ATRA + DA 方案：ATRA 2

4、5-45mg/m 2/d 忽8-40d , DNR 在 ATRA 治疗后第 4 天开 始，最大量可达 135mg/m2，至少拆分为 3天给予，Ara-C 100-200mg/m 2/d X7do（3）ATRA + ATO 方案：ATRA 25-45mg/m 2/d X8-40d , ATO 10mg/d >28-35d，可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用D N R 、羟基脲等细胞毒药物。（七）治疗后 30 天内必须复查的检查项目。1. 血常规、肝肾功能、电解质。2. 脏器功能评估。3. 骨髓检查。4. 微小残留病变检测（有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1. 感染防治： 发热患者

5、建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物， 可选用头孢类 （或青霉素类） ±氨基糖甙类抗炎治疗； 3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和 /或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用 相应抗菌药物。2. 脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征 （地塞米松 ）、抑酸剂等。93. 成分输血 : 适用于 Hb< 80g/L,PLT < 30X109/L 或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT < 50X109/L即应输注血小板。有心功

6、能不全者可适当放宽输血指征。94造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC ） < 1.0 X9/L0,可使用粒细胞集落刺激 因子（G-CSF） 5 ygg/d。（九）出院标准。1. 一般情况良好。2. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十）变异及原因分析。1. 治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适 当延长住院时间。2. 诱导分化治疗 40 天未达完全缓解者退出本路径。3. 若腰穿后脑脊液检查显示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。二、初治APL临床路径表单适用对象：第一诊断为初

7、治急性早幼粒细胞白血病(ICD-10 : C92.4, M9866/3 )行诱导缓解治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰标准住院日40天内时间住院第1-3天询问病史及体格检查完成首次病程记录 入院记录主开化验单，完成入院检查要上级医师查房与化疗前评估诊根据血象及凝血功能决定是否成分输血及输注血浆疗确定治疗方案和日期工向家属告知病重并签署病重通知书作患者家属签署相关知情同意书根据检查结果进一步明确诊断病情评估表长期医嘱： 内科护理常规 护理级别：特级 一级二级 饮食 普食 流质饮食半流食糖尿病饮食测血压 bid q4h q6h q2h 吸

8、氧 卧床休息留陪人绝对卧床 ATRA 20mg bid tid ATO 10mg ivdrip qd 羟基脲 0.5 bid 1.0 bid 1.0 tid 别嘌吟醇 0.1 tid 肝脏、心脏功能保护重还原型谷胱甘肽 1.82.7 ivdrip qd硫普罗宁0.2 ivdrip qd异甘草酸镁 150mg ivdrip qd左卡尼汀2.0 ivdrip qd占八、必要时选：病重医 补液治疗 NaHCO2 125ml ivdrip qd250ml ivdrip qd 5%GS500ml ivdrip qd嘱抗凝治疗 低分子肝素钠 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺 3.

9、0 qd VitK 30mg qd VitC 3.0 qd氨甲苯酸0.6 qd 抗菌药物头抱菌素类：二代头抱：头抱美唑2.0g ivdrip bid头抱尼西1.0 ivdrip bid头抱西丁2.0 ivdrip bid头抱替安2.0 ivdrip bid三代头抱：头抱哌酮他唑巴坦2.0 ivdrip bid头抱曲松1.0 ivdrip bid头抱噻肟 1.0 ivdrip bid四代头抱：头抱匹罗1.0 ivdrip bid头抱吡肟1.0 ivdrip bid内酰胺酶+抑制剂类：哌拉西林他唑巴坦4.5 ivdrip q12h q8h阿莫西林舒巴坦 1.5-3.0 ivdrip q12h q8

10、h碳青霉烯类：亚胺培南1.0 ivdrip q12h q8h 美罗培南1.0 ivdrip q12h q8h比阿培南 0.3 ivdrip q12h阿奇霉素0.5 ivdrip qd糖肽类及其他类：利奈唑胺0.6 ivdrip bid替考拉宁0.2 ivdrip q12h q8h万古霉素 1.0 ivdrip q12h喹诺酮类（18岁以下禁用）：左氧氟沙星0.6 ivdrip qd抗霉菌药物：氟康唑400mg ivdrip st （首剂）氟康唑200mg ivdrip qd伏立康唑 0.4g ivdrip q12h （首剂）伏立康唑 0.2g ivdrip q12h抗病毒药物：阿昔洛韦0.5

11、ivdrip q8h奥司他韦75mg ivdrip bid更昔洛韦 0.5ivdrip q12h临时医嘱：血常规尿常规大便常规+潜血肝肾糖脂生化血型、凝血功能、输血前检查胸片、心电图、腹部 B超骨穿、骨髓细胞学、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测必要时选：静脉插管术胸腹部CT病原微生物培养输血：红细胞悬液2U ivdrip st血小板悬液1个治疗量st血浆 400ml ivdrip st血浆 200ml ivdrip st冷沉淀 160U ivdrip st相关科室会诊护 理 与 健 康 教 育介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。告知患者的权利、义务与院内、科内规章制

12、度。进行入院护理评估，并记录。静脉取血。护送患者到相关科室检查，如B超、CT等。告知患者穿刺注意事项。静脉插管术监测生命体征保持呼吸道通畅注意并发症的护理加强营养和饮食护理健康教育：向患者及家属进行宣教。掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-11天上级医师查房r上级医师查房主血常规根据血常规变化制定化疗方案要凝血系列患者家属签署化疗知情同意书诊疗成分输血化疗疗相关科室会诊常规、凝血功能工作主管医师完成上级医师查房记录等病历书写主管医师完成病程记录长期医嘱：长期医嘱： 内科护理常规 内科护理常规

13、护理级别：一级二级 护理级别：一级二级 饮食：普食流食糖尿病半流食 饮食：普食流食糖尿病半流食 留陪人 吸氧 留陪人 吸氧 测血压 bid q4h q6h 测血压 bid q4h q6h 卧床休息 绝对卧床 卧床休息口绝对卧床 病重 病重 ATRA 20mg bid tid 化疗 DNR在ATRA治疗后第4天开始 ATO 10mg ivdrip qd ATRA 20mg bid 28d D40d 羟基脲 0.5tid 1.0 bid 1.0 tid DNR60mg iv qd 3d 保护肝脏、心脏功能 Ara-C 200mg 静滴 qd 7d还原型谷胱甘肽2.7 ivdirp qd ATRA联

14、合三氧化二砷（ATO）:重硫普罗宁 0.2ivdirp qd ATRA 20mg bid 21d 28d甘草酸镁 150mg ivdirp qd ATO 10mg 静滴 qd 28d占八、左卡尼汀 2.0ivdrip qd 羟基脲 0.5tid 1.0 bid必要时选：重要脏器功能保护：止吐、保肝医抗菌药物格拉司琼 3mg静滴qd 托烷司琼5mg静滴qd补液治疗昂丹司琼8mg iv qd左卡尼汀2.0静滴qd嘱 NaHCO2 125ml 静滴 qd 250ml 静滴 qd还原型谷胱甘肽2.7静滴qd 5%GS500ml 静滴 qd硫普罗宁0.2静滴 qd抗凝治疗甘草酸镁150mg静滴qd低分子

15、肝素钠 口 5000u IH qd 5000u IH q12h地塞米松（治疗诱导分化综合征）酚磺乙胺 3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd Dex 10mg ivdrip qd 3d 5d氨甲苯酸0.6 qd必要时选：相关科室会诊补液治疗 NaHCO2 125ml 静滴 qd 250ml 静滴 qd 5%GS500ml 静滴 qd抗凝治疗低分子肝素钠 口 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺 3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd氨甲苯酸0.6 qd相关科室会诊临时医嘱：血常规出凝血、3P试验、D-D二聚体必要时选：输血：红细胞悬

16、液 2U ivdrip st血小板悬液1个治疗量st血浆 400ml ivdrip st血浆 200ml ivdrip st冷沉淀 160U ivdrip st心电监护临时医嘱：输血：红细胞悬液2U ivdrip st血小板悬液1个治疗量st血浆 400ml ivdrip st血浆 200ml ivdrip st冷沉淀 160U ivdrip st肝肾功能、电解质、凝血功能隔天复查血常规必要时选：每天复查血常规心电监护影像学检查血培养（高热时 T> 38.5 °C）病原微生物培养静脉插管维护、换药主要护理工作宣教（血液病知识）观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病

17、情变异记录无 有，原因：填写第10页1.2.无有，原因：填写第 10页1.2.护士签名医师签名主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成病历书写隔日血常规凝血功能、肝肾功能、电解质 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗 造血生长因子相关科室会诊病重时再次病情评估长期医嘱：内科护理常规洁净饮食住院第12-21天 房间紫外线消毒坐浴漱口护理口腔 重要脏器功能保护:保肝、抑酸等还原型谷胱甘肽2.7 ivdirp qd硫普罗宁0.2ivdirpqd甘利欣150mgivdirp qd奥美拉唑 40mg ivdirp qd泮托拉唑40mgivdirpqd护理级别一级停化

18、疗集落刺激因子瑞白150ug ih qd ih bid泉升 75ug ih qd ih bid抗感染重占八、医嘱头抱菌素类：二代头抱：头抱美唑 2.0g ivdrip bid头抱西丁2.0 ivdrip bid三代头抱:头抱哌酮他唑巴坦2.0 ivdrip bid头抱噻肟 1.0 ivdrip bid头抱尼西1.0 ivdrip bid头抱替安2.0 ivdrip bid头抱曲松 1.0 ivdrip bid四代头抱:内酰胺酶+抑制剂类:头抱匹罗1.0 ivdrip bid哌拉西林他唑巴坦4.5 ivdrip头抱吡肟 1.0 ivdrip bid q12h q8h阿莫西林舒巴坦碳青霉烯类：亚胺

19、培南1.0 ivdrip 比阿培南0.3 ivdrip 阿奇霉素 0.5 ivdrip qd糖肽类及其他：利奈唑胺0.6 ivdrip bid喹诺酮类（1.5-3.0 ivdripq12h q8hq12hq12h q8h美罗培南 1.0 ivdrip q12h q8h替考拉宁 0.2 ivdrip q12h q8h万古霉素1.0 ivdrip q12h抗霉菌药物:抗病毒药物:18岁以下禁用）：左氧氟沙星 0.6 ivdrip qd氟康唑 400mg ivdrip st （首剂）氟康唑 200mg ivdrip qd伏立康唑 0.4g ivdrip q12h （首剂）伏立康唑 0.2g ivdr

20、ip q12h阿昔洛韦 0.5 ivdrip q8h奥司他韦 75mg ivdrip bid更昔洛韦 0.5ivdrip q12h必要时选： 层流室护理常规 特级护理 病重 抗凝治疗低分子肝素钠 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺 3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd氨甲苯酸 0.6 qd 相关科室会诊 免疫球蛋白口 0.2g/kg/d临时医嘱： 隔日监测血常规 每周监测尿常规、大便常规 每周监测肝肾功能、电解质必要时选： 输血医嘱：红细胞悬液2U ivdrip st血小板悬液1个治疗量st血浆 400ml ivdrip st血浆 200ml iv

21、drip st冷沉淀 160U ivdrip st 每日监测血常规 每日监测凝血功能 影像学检查如B超、CT 血培养（高热时T > 38.5C） 病原微生物培养静脉插管维护、换药 羟基脲0.5 tid主 要 护 理 工 作1. 观察患者情况2. 心理与生活护理3防治感染宣教4.深静脉置管病 情 变 异 记 录无 有，原因：1.2.护士签 名医 师 签 名住院第22-39天出院日上级医师查房主管医师完成常规病历书写根据血常规情况，决定复查骨穿完全缓解后可行腰椎穿刺术 +鞘内注射上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无 并发症情况，明确是否出院完成岀院记录、病案首页、岀院证明书等向患

22、者交代岀院后的注意事项，如：返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：洁净饮食停抗菌药物停羟基脲停用抗凝药物停用造血生长因子岀院医嘱：岀院带药定期门诊随访，行骨髓细胞学检查监测血常规、肝肾功能、电解质临时医嘱：骨穿、骨髓形态学 血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质心电图完全缓解后可行 腰穿鞘内注射（NS 10ml，MTX 10mg，Ara-C 50mg，DXM 5mg）脑脊液检查 常规、生化、甩片9.其他医嘱必要时选： 微小残留病检测 输血医嘱 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者生活护理指导患者办理岀院手续无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.变异情况并发症未缓解感染 呼吸道 尿道 胃肠道皮肤粘膜出血内脏出血消化道 脑出血 呼吸道阴道流血脑膜白血病检查及治疗适当延长住院时间感染相关检查呼吸道：胸片肺CT 血常规痰检霉菌痰培养+药敏泌尿道：尿常规尿培养+药敏尿检霉菌消化道：便常规便培养+药敏便检霉菌感染相关治疗:抗生素（名称：剂量X天）皮肤粘膜出血治疗：输注血小板悬液输注血浆 应用止血药物避免应用引起血小板减少的药物消化道出血治疗：输注血小板悬液输注血浆完善检查胃液潜血便潜