医疗质量持续改进记录本和医疗事故差错登记本

1、科室医疗质控记录本科室：年度：2014年无棣县中医院医疗质量持续改进记录本要求目录1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职 质控员。2、科室医疗质量管理小组职责。3、科室年度医疗质量控制计划。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控 制重点。5、科室医疗质量持续改进记录表每月至少检查一次，并做好记 录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由 科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质 量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗

2、质量管理小组成员：组 长： XXX 主任成 员；XXX护士长、XXX医师质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗 质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗 规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管 理的第一责任人。具体职责分工：XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。XXX医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。XXX护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2014年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例

3、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制 度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药 物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2. 加强医疗质量关键环节的管理。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必 须人人达标。（二）病历书写1病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日

4、常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑 难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查 和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72小时内知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费v特殊药 品和器械知情同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用 有无记录和药物的不良反应有无报告和记录， 处方包括精神、麻醉处方 的合格率等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1.各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发

5、症发生率； 3专科护理到位情况； 4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5护理文书书写的规范性； 6急救药品、器械的管理； 7医院感染突发事件应急处理能力； 8医院感染散发病历报告落实情况； 9清洁、消毒、灭菌执行情况； 10手卫生与自身防护落实； 11抗菌药物合理使用； 12一次性无菌物品是否按规范使用； 13多重耐药菌的预防与控制； 14医疗废物的管理； 15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常 规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终 末质量。树立全

6、员质量和安全意识， 加强医疗质量的关键环节管理和监督。 关键环节包括疑难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反应的管理， 病历 书写中的及时性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范性的管理， 医 院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的 监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进 行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次， 每月科室医疗质 量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，半年总结一 次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5加强病历书写规范和医疗事故处

7、理办法的学习和领会， 严格按规定及时、 准确、完整书写医疗文书。 科主任为科室医疗质量第一 责任人，并确定住院医师、 副主任医师、 科主任负责对科室病历归档前进 行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务 学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：一月份；十二月份:XX科一月份日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人 等）改进措施效果评价质控员签字科主任签字XX科医疗质

8、控年度总结医疗事故差错登记本科室：年度：无棣县中医医院序号文件名称1医疗差错事故登记报告处理制度2医疗差错及医疗事故登记表医疗差错事故登记报告处理制度1. 各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原 因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。2. 发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故 造成的不良后果。3. 发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生 医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科 报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况 如实向院长报告，并向患者解释。4. 医院应按市卫生局规定，对发生医

9、疗事故及有重大医疗过失行为及时 报告。5. 发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备 鉴定。6. 差错、事故发生，按其性质与情节，由科室或医务科组织全科或全院 有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故 性质，提出处理意见。7. 发生差错、事故的科室或个人，有向只能部门或科室报告经过的义务， 如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分8. 对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束 后应按市卫生局医疗纠纷个人档案有关文件规定程序，由医务科组织 讨论。如经投票表决结果记入纠纷个人档案的，与当事人见面后记入 档案。9.