夯实基础-强化管控-持续提升理赔质量和服务水平学习资料

1、夯实基础 强化管控 持续提升理赔质量和服务水平河北省分公司理赔管理部 股改以来，我们认真履行 “人民保险、服务人民 ”的使命，贯彻落实 总公司、省分公司的各项决策部署，抓好理赔 “服务、平台、队伍 ” 三个重点，全力落实成本控制的各项举措，夯实理赔基础，强化成本 管控，提高理赔质量，加快理赔速度，取得了较好的成效，得到了总 公司的认可。几年来，荣获总公司 2006年度“理赔质量年 ”活动组 织奖、 2007年度理赔质量特等奖和理赔管理单项奖、 2008年度理赔 质量管理先锋奖。在总公司组织的 2008 年客户服务调查中，我省系 统客户总体满意度为 88.8 ，居全国系统第三位；其中现场查勘满

2、意度位于系统第三名；理赔方便性满意度位于系统第二名。 2009 年 在总公司组织的第三方调查中， 我省系统理赔服务满意度在全国系统 中位列第一。一、抓平台，强化省、市、县三级关键风险点控制 股改初期，我省系统的理赔服务平台建设测重于市理赔中心的管 理与考核。 随着近年来县支公司业务量与赔案数量的剧增， 我省分公 司把县支公司专业化理赔队伍建设作为理赔平台建设的重要内容。 同 时，按照总公司的要求， 积极稳妥推进省核损核赔中心建设。 省、市、 县三级理赔服务平台的建立， 进一步完善了管理和运营模式， 在成本 管控和理赔服务方面发挥了重要作用。（一）扎实推进理赔省集中工作。 紧紧围绕平台建设、 风

3、险管控、 队伍建设三个重点， 深入推进理赔省集中工作， 基本完成了省核损核 赔中心组建工作， 车险理赔省集中工作将全面推开； 随着新非车险理 赔系统的上线， 非车险理赔集中一并开展。 通过依托省核损核赔中心 平台，实现了省分公司对规定范围赔案的核损、核价、核赔及关键环 节的集中管控， 防范多层级管理和关键环节分散操作的经营风险， 保 证了数据准确真实、费用列支规范，最终将达到运行风险可控、赔付 成本下降的目的。（二）实施人力资源改革 , 完善市理赔中心运行机制。股改以来， 我省分公司始终注重强化对理赔中心的管控，坚持从提高人员素质、 优化理赔流程、加大考核等方面提升理赔中心的运营水平。按照加

4、强理赔中心管理指导意见，加大对员工考核力度，理赔指标完成情 况与员工薪酬挂钩， 并实行末位淘汰制度。 今年我们按照总公司的部 署，在沧州、秦皇岛市分公司和省分公司核损核赔中心进行理赔人力 资源改革试点，开展理赔人员的七定工作，力争用 2 到 3 年的时间， 通过严格业绩考核、推行定级管理、引进优秀人才等方式，每年调整 10左右的理赔人员， 逐步优化队伍结构， 促进理赔队伍素质和理赔 质量明显提高、理赔效率和服务水平明显提升。（三）全面推行县支公司理赔专业队伍建设。随着县支公司业务 发展对理赔要求的提高，我省分公司通过试点，对保费规模超 1,000 万元的县支公司全面加强专职理赔队伍建设， 其他

5、县支公司也必须指 定相对固定人员从事理赔工作。通过在县支公司进一步完善内设机 构，为提高理赔质量提供组织保障。二、抓队伍，着力提升理赔专业能力多年来，我们始终以打造一支 “政治合格、技能精湛、作风过硬、 服务一流 ” 的理赔铁军为目标，强化业务培训，实施持证上岗，严肃 理赔纪律，倡导争先创优， 使理赔队伍的政治素质和业务素质不断增 强。（一）积极培育河北人保财险的理赔文化。制定理赔员工服务 守则，将 “服务、守纪、责任、奉献、团结 ”作为我省系统理赔文 化的核心。把 “服务基层、服务客户、服务产品线和主动服务 ”作为 理赔的重要内容。制定我省系统 “理赔六禁令 ”，严肃理赔纪律，始 终把政治素

6、质作为选拔理赔人员的首要条件。（二）坚持全方位、多层级的理赔技能培训与考试。股改以来， 我省分公司专门建立了理赔内训师队伍， 每年进行多层级、 多纬度的 理赔技能培训，仅省分公司组织的各类理赔专题培训与考试每年多达 十几次。从 2006 年开始，省分公司每年对上年车险亏损的县支公司 的分管理赔副经理和车险查勘定损人员， 进行从车辆结构和配件实物 到条款和理赔实务的全方位培训和考试。推行关键岗位交流学习制 度，落后市分公司定损和报价人员到省分公司和先进市分公司进行交 流学习。通过培训、考试和比赛，来打造学习型理赔组织，改变了理 赔员工的心智模式，激发了学知识、比技能热情，提高了理赔业务处 理水平

7、和客户服务水平。 在 2007 年总公司组织的定损师资格考试中， 通过高级定损师考试 5 人；在 2009 年的核赔师资格考试中，通过高 级核赔师 10 人。其中财产险专业第一、二名均为我省分公司人员。（三）加大对理赔人员奖惩力度。股改初期，我们制定了车险 理赔违规行为处罚办法和非车险理赔违规行为处罚办法，加大 对理赔员工违规违纪的处罚力度， 严厉打击损害公司利益行为。 另外， 要求市理赔中心每年末位淘汰至少 1 人；对管理不理想的理赔中心主 任也有相应的考核和淘汰机制。随后几年，通过不断完善激励、惩罚 和淘汰机制，最大限度调动和发挥理赔人员工作积极性、主动性，推 动各项理赔工作不断进步。（四

8、）建立非车险理赔专业团队。为解决非车险理赔人才匮乏的 问题，我们整合资源，组建省级非车险理赔专业团队。把技术过硬、 经验丰富、 责任心强的高素质人员纳入专业团队中， 并根据实际情况 进行动态调整。遇有大案， 省分公司根据案情，对专业团队人员统一 调配使用。另外， 要求各市分公司推荐 1-2 名学工科的本科生，建立 非车险后备队伍，遇有大案，调其参加。通过在实践中学习和锻炼， 逐渐形成人才梯队。三、抓管控，确保决策部署的微观落实股改以来， 我们出台了一系列有针对性的管理制度和办法。 多年 来，无论管理模式如何改革， 职能部门如何更迭， 主管领导如何交替， 主管人员如何变化， 这些行之有效的管理措

9、施都能持之以恒地得到贯 彻落实。（一）加强理赔质量考核与检查，加大奖罚力度。从股改开始， 我省分公司每年组织至少一次全省范围的理赔质量检查和多次专项 检查，并按考核结果兑现奖惩。从 2008 年开始实行三年滚动考核， 连续三年达到省分公司理赔质量考核优秀单位， 对其主管副总经理和 理赔中心主任给予表彰奖励。 连续三年理赔质量考核不合格的， 给予 处罚或者调整职位。 每年针对理赔质量考核、 理赔质量检查和审批赔 案中发现的问题，严格处罚。 2008 年处罚 64人，罚款达 10.8 万元， 有 6 个市分公司一把手受罚；理赔质量检查处罚 81 笔，罚款 2.2 万 余元。 2009年仅对全省系统

10、理赔质量检查情况罚款就达 2.59 万元。（二）坚持差异化授权，实施动态管理。一是省分公司每年对各 分、支公司的总体赔付率、 各险种赔付率情况进行分解与监控，不定 期对指标落后的单位和险种进行预警， 对赔付率异常的进行重点调研 和督导，帮助解决问题。二是按照经营情况和管理水平，省分公司对 各市分公司各险种的理赔权限均进行差异化授权。 三是根据各单位的 经营情况，动态调整授权。 2008 年年中调整了承德、秦皇岛、衡水 和邢台的车险理赔授权。四是对落后分公司实行理赔直管。 2008 年 省分公司对衡水和邢台市分公司实行理赔直管。 两分公司的理赔中心 政策制定、 中心主任的任免、 重大理赔案件的处

11、理和中心人员的考核 均由省分公司直接管理。 五是省分公司直接对车险亏损的县支公司进 行检查和帮促，发现市分公司对县支公司的理赔授权与县支公司理赔 能力不相符的，要求其下调权限。（三）加强对车险理赔关键环节的管控。几年来，通过 “落实 六项制度、推行六种做法 ” ，（六项制度是指定损复核制度、医药费 用审核制度、疑难案件调查制度、代查勘代定损制度、理赔服务跟踪 调查制度、查勘定损人员管理制度； 六种做法是指事故车辆集中拆检、 查勘定损分离、改进车险报价工作、加强对推荐修理厂协作网的管理、 加强与对方车辆承保公司的沟通、合理赔付施救费用），加强对车险 查勘、定损、报价、核赔、医疗审核等关键环节管控

12、，挤压车险理赔 各个环节的水分。 2006 年全省系统减少不合理赔付 1.16 亿元； 2007 年减少 2.3 亿元。 2008年开始对车险关键环节实行目标管理，提出 通过核损和定损复核核减不低于 10、医疗审核剔除金额不得低于 15%、查获假骗赔案不得低于赔款金额的 1%等目标。2008 年减少不合 理赔付 3.23 亿元； 2009 年减少不合理赔付 3.83 亿元。1狠抓车险定损质量，切实加强核损工作。一是推行查勘和定 损分离，提高现场查勘效率。 要求单方肇事的第一现场查勘率要达到 85以上，没有第一现场的要恢复第一现场。 双方事故的第一现场查 勘率必须达到 80%以上；第二现场查勘率

13、必须达到 100。二是完善 拆检中心建设，统一定损标准，降低定损偏差，推进车险定损专业化管理。三是全面推行车险核损制度，实施定损复查和核损，加强对定 损的监督和把关， 保证核损数量和核损占比。 通过落实定损复核与核 损制度， 2006、 2007、2008、2009年分别剔出不合理定损 968万元、 8,755 万元、 12,043.63 万元、 7,907.6 万元。2完善报价环节考核，加强报价管理。为保证报价质量，省分 公司每年逐步上收部分车型的报价权限。通过加强对报价工作的考 核，加大对报价环节的处罚力度，发挥报价对定损的指导作用；全面 强化对辖区零配件价格的本地化维护工作， 目前，“双

14、百车型 ”的价 格维护工作基本完成，同时 “双百考核 ”中综合点选率达到了 95。 通过加强报价管理， 2006、2007、2008、2009 年全省系统询报价差 分别为 7,077.9 万元、7,946.74 万元、12,569.3 万元、15,960 万元。3持续开展打击假骗赔案活动。在股改以前，我省分公司就制 定了打击假骗赔案奖励办法，一直延续至今，有效激励了打假、查假 工作的开展。股改以后，为推动查假工作有效开展，省分公司每年召 开专题座谈会，交流查假经验，提高打假技能。同时我省分公司与省 刑侦局、经侦局和交管局一起召开会议，联合下发文件，部署打击假 案工作。 2009年提出“五个一”

15、工程（召召开一次打击假赔案工作 会议；查勘定损人员每人至少查处一件假赔案； 开展一次理赔质量全 面检查；每个支公司至少查出一件假赔案； 查处车险假赔案金额占赔 款金额的比例不低于 1%），把查假打假工作向基层公司延伸，调动 基层公司打假的热情，形成全员查假打假的工作氛围。 2006、 2007、 2008、2009 年全省系统通过查假挽回经济损失分别为 1,492.29 万元、 1,710.5 万元、 2,376.45 万元、 6,571 万元, 省分公司兑现奖金分别 为 82.57 万元、 121 万元、 179.21 万元、 251 万元。4加强医疗跟踪和医疗费用审核。要求市理赔中心成立医

16、审分 部，医疗审核人员的变动薪酬与核减金额挂钩。 省分公司每年召开全 省系统医疗审核与跟踪人员座谈会，交流经验，汇集标准。2006 年全省系统核减医疗费用 2,496.9 万元，核减金额占医疗审核总金额的 比例达 7.54%；2007 年核减医疗费用 4,590 万元，占医疗审核总金额 的 10.7 ；2008 年核减医疗费用 5,290.61 万元，占医疗审核总金额 的 12.34 ；2009年核减医疗费用 7,789.9 万元，占医疗审核总金额 的 16.78 。5加大修理厂风险管控力度。一是自 2005 年开始，聘请专家对 全省系统的汽车修理协作网进行全面的检查和验收， 终止一些维修成

17、本难以控制、 骗取保险赔款的修理企业的合作关系。 二是整合理赔资 源，强化对 4S 店、修理厂的送修资源控制权。坚持送修车辆登记制 度，分析掌握本单位赔款构成和流向， 提高与主要汽车修理厂和配件 供应商的议价能力。三是深化与高档车型 4S 店的修理价格谈判，通 过协商4S店，零配件价格下调幅度最高达到了 30%四是2009年取 消了所有修理厂 “三代”案件。（四）多管齐下，减少非车险不合理赔付。一是坚持非车险大案 由省分公司派员指导和参与现场查勘、定损等工作。目前，我省系统 大部分案件由省级非车险理赔专业团队及后备队伍成员进行处理， 仅 对于个别技术性强的案件， 坚持“以我为主 ”的原则，适当

18、聘请专家 或公估机构参与处理。 2009年雪灾中，受损企业达 400 多家，仅 5 起案件聘请了公估人， 其余均由系统内人员处理。 不仅提高了自身队 伍素质， 也有效降低理赔成本。 二是省分公司对全省各行业专家进行 细分和整合，建立完善了行业专家库，并将专家库下发各分公司，为 非车险理赔提供了强大的技术支撑， 确保定损定责的准确。 三是认真 把关、严格审批各类案件（包括经公估处理案件）。 2008 年秦皇岛 某金属材料公司火灾赔案， 公估公司定损 311 万元。省分公司审核后， 认为该赔案定损存在定损偏高， 依据不充分问题， 经与公估公司反复 沟通，最后核减 30万元； 2008年保定雄县某制

19、衣公司暴雨赔案，公 估公司定损 41.7 万元。经省分公司审核，认为该赔案查勘不细，定 损依据不充分，由公估公司承担损失，追回公估费 24,651 元。四是 2008年开始，省分公司集中处理水险赔案，既加快了赔案的处理速 度，又提高了理赔质量 , 减少了利益漏损；同时，在案件发生的第一 时间介入，指导分公司扣船、财产与证据保全、搜集相关资料等，保 证了追偿工作的顺利开展。 2009 年水险赔案减少赔款 21.7 万美元， 向责任方追回 34.7 万美元。五是建立农险协作网，统一种植业赔付 标准。政策性农险开办后， 我省分公司加强与农业局、畜牧兽医局等 相关政府职能部门的沟通联系， 有效整合各方资源， 建立信息共享和 合作机制；制定关于建立农业保险理赔服务网的指导意见，成立 各级农险协作网，聘请 13 名专家作为省级协作网成员，有效降低了农险承保、理赔风险。 2009 年聘请河北省农科院和农学会专家，编 印了河北省农业保险灾害损失评估指标体系，规范了种植业不同 生长期的赔偿处理标准，为种植业理赔工作奠定了良好基础。（五）强化未决赔案管理。股改以来，省分公司连续下发未决 赔案管理考核办法 等一系列关于未决赔案管理规章制度， 每年年底， 理赔部门会同财务部门对未决