湘雅医院输血科李碧娟

1、 湘雅医院输血科湘雅医院输血科 李碧娟李碧娟科学安全有效输血Blood SafetyBlood Safetynth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift发达国家的用血情况发达国家的用血情况u每例手术平均用血87mlu红细胞输注指征：Hb60g/Lu代血浆的广泛应用u所有临床用血浆必须病毒灭活u回收式自身输血已经成为常规湘雅、协和的用血情况湘雅、协和

2、的用血情况|2009年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U|2009年湘雅医院手术量35000台，红 细胞总量34988U，平均每台手术1U 2010年手术量36600台，平均0.81U 台湾台大医院与湘雅医院用血对比台湾台大医院与湘雅医院用血对比n台大医院2000张床位，一个月就要使用2吨红细胞、3000袋血小板n湘雅医院3500张床位，2011年仅仅使用7.6吨红细胞、4000袋血小板。中国内地血液短缺的原因中国内地血液短缺的原因n医疗服务需求增长是主要原因：2009年以前血液供需基本持平，之后医疗需求大量释放，手术增长量17%，供血量增长7%n采

3、供血机构的保障能力滞后于医院的发展速度中国内地血液短缺的原因中国内地血液短缺的原因n我国公民的献血热情不高：法国献血率4.7%，台湾献血率9%，我国0.4%n法律超前，将自愿无偿献血当做血液安全的终极目标，忽略了血液供应是血液安全的前提n临床用血是否科学、合理？红细胞的输注指征红细胞的输注指征|外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L|中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L|胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb 100g/L或Hct 0.30红细胞的输注指征红细胞的输注指征|主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的

4、手术，维持Hb70100g/L“少量血少量血”的判断标准的判断标准|没有明确指征的红细胞输注|输注剂量3U“搭配血搭配血”的判断标准的判断标准|凝血功能正常的患者|红细胞输注6U|红细胞输注和血浆输注反复轮替无效输注红细胞的判断标准无效输注红细胞的判断标准|患者输注红细胞后，Hb升高不理想|Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低|无持续失血|未见隐形失血|无溶血性输血反应新鲜冰冻血浆的输注指征新鲜冰冻血浆的输注指征|先天性或获得性凝血功能障碍|PT及APTT中值的1.5倍|急性大失血|创面弥漫性渗血|紧急对抗华法令的抗凝血作用|补充抗凝血酶|有明确指征的血浆置换和人工肝技术血小板的输注指征

5、血小板的输注指征|Plt50109/L的术中、术后的预防性输注|Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血|先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt 50109/L 无需输注|Plt 10 50109/L 酌情输注|Plt 10109/L 立即输注冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子n因子因子nvWFvWF因子因子n纤维蛋白原纤维蛋白原n纤维结合蛋白纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|甲型血友病患者有外伤或活动性出血|纤维蛋白原缺乏症（1g/L）|DIC低凝期|VitK依赖性凝血因子缺乏|严重感染

6、患者，特别是感染导致的DIC输血指征输血指征p一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛p中国人600800ml出血能否不考虑输血p凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能输血与微循环输血与微循环n最近的研究表明红细胞不仅仅扮演氧气携带者的角色。红细胞中的血红蛋白在缺氧时还作为氧合感受器，通过调节血流状态来刺激血管内皮细胞释放血管舒张因子NO和ATP。一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n扩张微小血管，改善微循环n保持红细胞的变形能力n抑制血小板活化n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量输血与微循环输血与微循环n红细胞在存储期间发生的变化损害了红细胞通过微循环中最细小的真毛细血

7、管的能力，同样可导致组织缺氧，微血管血栓和血流灌注下降。 危重病人的输血问题危重病人的输血问题u贮存3hr以上的血液NO损失70%u贮存35-42天的血液NO荡然无存u心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%u危重病人输贮存血，死亡率增加18%u肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率u肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率6-542在改善微循环的作用在改善微循环的作用n抗效应n还可以作用于多种受体n拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺输血和微循环输血和微循环n输血的目的是改善组织器官的供氧。供氧的改善有赖于血供的改善。因此输血的首要目标是恢复正常的血液循环。nGlobal circulatio

8、n的改善并不能反映组织器官的供氧情况，微循环的改善才是输血的最终目标。失血性休克的输血失血性休克的输血休克时微循环改变休克时微循环改变休克时微循环改变休克时微循环改变n休克失代偿期： 小血管痉挛明显减轻，白细胞淤滞，后阻力明显增加。 灌而少流、灌大于流。回心血量急剧减少。休克时微循环改变休克时微循环改变n休克晚期 微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止。不灌不流 、循环衰竭、DIC、重要器官功能衰竭。失血性休克患者微循环的改变失血性休克患者微循环的改变n微循环灌注压显著下降。n前毛细血管收缩，后微静脉扩张，回流减少，静脉池形成。n有效微循环减少，血流速度下降。

9、nPlasmatic microvessels形成同时伴红细胞聚集增加。休克引起微循环中红细胞聚集休克引起微循环中红细胞聚集n血流速度慢，流速降到0.10.2/S时，红细胞即可形成缗钱状。nHCT增加。n红细胞表面负电荷减少。n血浆纤维蛋白原浓度增加。休克时发生红细胞聚集证据休克时发生红细胞聚集证据n血液呈泥沙状n血浆和红细胞出现分离现象n显微镜下45个红细胞聚集成短链或2030个红细胞聚集成缗钱状n直接抗球蛋白试验阳性DIC的早期诊断（的早期诊断（DIC高凝期高凝期)n休克时DIC是相当常见的，但往往不能及时诊断。n血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。n微循环镜下见到微

10、动脉变细，红细胞聚集成絮状。n是应用肝素的最好适应症。肝素的应用肝素的应用n肝素可降低全血黏度，抗凝、抗血栓、增加免疫功能、降低血脂、治疗及预防DIC。nDIC高凝期疗效最好，其他阶段在应用肝素的同时补充抗凝血酶。n在抗凝基础常行综合输血治疗。不能输用陈旧库存血，避免促凝成分使DIC恶化。失血性休克患者微循环的输血失血性休克患者微循环的输血n恢复血容量，维持cap压差。n提高血红蛋白含量，增加携氧量。n提高微循环血流切变率，降低微循环阻力，改善组织灌注。输血对失血性休克患者微循环的影响输血对失血性休克患者微循环的影响 Frame from the real-time video recordi

11、ng of microcirculation. 图示输注保存2周的血液3小时后的动物一条后毛细血管。 滚动、粘附和迁移白细胞增多。输血对失血性休克患者微循环的影响输血对失血性休克患者微循环的影响 输用保存2周血液组并没有提高血氧饱和度(平均)： 输血前 91.8% 输血后 83.2%Tissue oxygenation levels失血性休克患者输血策略失血性休克患者输血策略n失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。n输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞。大量失血的定义大量失血的定义Massive bleedingz24小时内失血量循环血容量z3小时内

12、失血量1/2循环血容量z出血速度150ml/min大量输血的定义（中国）大量输血的定义（中国）Massive transfusion,MTn红细胞输注剂量10Un输血总量2000ml大量输血大量输血u大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注20U后死亡风险大增u大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温大量输血的凝血障碍大量输血的凝血障碍p手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响p酸中毒降低血浆凝血系统的活性p低体温时血小板功能降低，当患者体温为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化p人工胶体液如HES影响VWF和F功

13、能大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、大出血的抢救大出血的抢救|大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正|早期血浆和血小板治疗，可以改善预后|维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能大出血的抢救大出血的抢救u控制出血才是决定患者存活的重要因素u计算大出血的指标u大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因

14、子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递方案|旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份M

15、TP|每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP|输血科立即准备血液和分发|每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|法国普瓦西中心医院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L|如

16、果出血加剧，可将FFP调整到68U|考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg)大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|rFa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：|预计总需求RCC10U|输入RCC5U，出血没有得到控制|存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|6:4:1

17、更接近Hct40%的全血成分|注意不同国情，不能简单套用国外模式|全血在MTP中的作用血液成分使用比较（血液成分使用比较（%） 上海 湘雅 日本 美国全血 0.03 0 1.88 0.5红细胞 37.01 34.2 29.26 42.89血浆 36.02 36.1 28.09 11.96冷沉淀 6.11 10.24 4.69血小板 20.22 19.46 40.77 39.96白细胞 0.61实验室支持的角色实验室支持的角色|凝血参数有利于指导MTP|患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态|所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗|可以证实正在

18、进行的治疗效果MTP的目标的目标uHb80g/LuPlt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍uCa2+1.13mmol/Lu纤维蛋白原1.0g/LMTP的实施效果的实施效果u提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率u输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题u减少了血液成分的浪费u血小板比例是MTP成功的重要因素 感感 染染感染性休克感染性休克n严重感染和感染性休克是ICU病房中最常见的死亡原因，死亡率高达30%-50%。

19、感染性休克患者微循环特点感染性休克患者微循环特点nDisseminated Intravascular Coagulation 严重感染患者处于高凝状态， 脏器内微血栓形成、灌注减少，抗凝治疗可能有助于此种病理过程的逆转，临床观察并不推荐抗凝治疗。肝素不能阻止细菌内毒素引起的红细胞及血小板凝集。感染性休克患者微循环特点感染性休克患者微循环特点n反复感染释放炎性介质，微血管通透性增加，血液浓缩，血小板及红细胞聚集。n反复感染时血液中免疫球蛋白增加，这些球蛋白吸附在红细胞表面，导致红细胞聚集。n酸中毒、渗透压改变、红细胞黏度增高、ATP缺乏等均可影响红细胞膜的正常功能，变形性下降。n白细胞增多影响

20、红细胞功能。n病情向DIC进展。 严重感染患者的贫血原因严重感染患者的贫血原因TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成感染减少铁利用EPO合成减少炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低感染性休克患者治疗原则感染性休克患者治疗原则n抗感染。n改善微循环。n小剂量肝素。n少量多次输新鲜血。 肿瘤晚期患者肿瘤晚期患者n几乎一半以上的肿瘤晚期患者在住院期间需要输血，常常是反复输血。 肿瘤晚期患者微循环特点肿瘤晚期患者微循环特点血小板在肿瘤细胞转移中的作用 肿瘤晚期患者微循环特点肿瘤晚期患者微循环特点nDIC 可做为多种恶性疾病的并发症出现。n恶性疾病中的DI

21、C临床症状表现常不突出，呈慢性渐进发展。n肿瘤患者DIC可表现为出血或血栓形成。n肿瘤患者DIC和血栓性微血管病在临床表现和病理学表现有重叠，常难以区分。 肿瘤晚期患者微循环特点肿瘤晚期患者微循环特点nMiller等研究证实在妇科肿瘤中血浆黏度和红细胞聚集性等指标增高，增高的程度与肿瘤的大小和侵袭范围相关高凝高黏综合征。n肿瘤细胞可改变红细胞的表面电荷，使红细胞的聚集性增加。n肿瘤细胞本身及肿瘤细胞释放促凝血活性物质激活血小板，使血小板聚集，增强肿瘤细胞与内皮细胞黏附作用，促成肿瘤细胞转移和癌栓形成。 肿瘤晚期患者微循环特点肿瘤晚期患者微循环特点n肿瘤细胞及癌栓直接堵塞微循环。n放疗、化疗损伤

22、血管内皮细胞，使微血管通透性增高。n血管构形异常。nATP缺乏，红细胞变形能力下降。 肿瘤晚期患者输血注意事项肿瘤晚期患者输血注意事项n输血与免疫抑制、肿瘤复发、术后感染及多器官衰竭相关。n尽量避免输血。 肿瘤晚期患者输血注意事项肿瘤晚期患者输血注意事项n接受放疗的恶性肿瘤患者的 Hb 尽可能提高到正常水平非常重要，有人认为对于放疗患者应维持 Hb 100 g/L 。恶性肿瘤患者伴有贫血和相应的症状是输注红细胞的指征。 肿瘤晚期患者输血注意事项肿瘤晚期患者输血注意事项n细胞因子的应用:红细胞生成素：可降低输血量，对预后没有影响。粒-巨噬细胞集落刺激因子 血小板生成素老年人的微循环特点老年人的微

23、循环特点n基础病（动脉粥样硬化、高血压、糖尿病），微血管襻变形、变细、扭曲。n凝血及抗凝功能失调高凝状态。n血流缓慢，红细胞聚集。n心肺功能障碍cap通透性升高。n高脂血症。慢阻肺（低氧血症）微循环特点慢阻肺（低氧血症）微循环特点n继发性红细胞增多，血液黏度增高n交感神经兴奋，小动脉收缩n细小动脉炎症、硬化，cap床毁损n水钠潴留n内皮细胞损伤，产生血管活性物质n感染、缺氧、酸中毒、低血压诱发DIC TRALI in JAPAN引起引起TRALITRALI的原因的原因n输全血输全血n血液制品中混杂有白细胞血液制品中混杂有白细胞n输血浆输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人

24、群，发病率为1/800，病死率为1%10%。TRALI的诊断的诊断 输血期间或输血后输血期间或输血后6 6小时内发病小时内发病 呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭 胸部胸部X X光片示双肺弥散性阴影光片示双肺弥散性阴影 肺动脉压肺动脉压18mmHg18mmHg 氧合指数氧合指数300mmHg300mmHgTRALITRALI一旦发生，病情危重，没有一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。特定的治疗方法。TRALI的发病机制的发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应应 激活补体激活补体 中性粒细胞黏附中性粒细胞黏附

25、呼吸爆发呼吸爆发供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞预防预防TRALI的办法的办法 减少血浆输入减少血浆输入 去除血液制品中的白细胞去除血液制品中的白细胞不合理用血案例不合理用血案例1n高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时Hb128 g/L。不合理用血案例不合理用血案例2n肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。不合理用血案例不合理用血案例3n

26、男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规。n有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过大量输血，出院时的Hb达到了135g/ L以上。不合理用血案例不合理用血案例4n男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/ L，术中出血600ml，输注RCC7U,FP300mln女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。不合理用血案例不合理用血案例5n慢性再障病人，Hb 74g/ L，输入RCC6U。不合理用血案例不合理用血案例6n男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗

27、红色大便8001000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。不合理用血案例不合理用血案例7n男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。不合理用血案例不合理用血案例8n男性，42岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb3040g/ L， Plt3540109/L， 每天输注RCC1.5U 23袋，PC12袋， 共输注RCC85袋，PC23袋，一个多月 后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄 染，水肿。不合理用血案例不合理用血案例9n女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L，住院2天，输注 RCC1.5U4袋，

28、没有进行任何内科治疗，输血后也没有复查血常规，出院。不合理用血案例不合理用血案例10n女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量。不合理用血案例不合理用血案例11n女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L 。n排暗红色大便，量不详。nHb由100g/L下降至65g/L。nPT、APTT延长1.5倍以上。n一天之内输RCC2U6袋，FFP1000ml。n行DSA治疗，4h后死亡。不合理用血案例不合理用血案例12n多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml。n

29、直肠癌根治术， Hb145162g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150 ml6袋。不合理用血案例不合理用血案例13n酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使用血浆，剂量达到1400mln儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白不合理用血案例不合理用血案例14n男，96岁，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆900ml。不合理用血案例不合理用血案例15n女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查Plt70109/L，1d后Plt下降至10109/L。n男，25岁，SLE，Hb11313

30、9g/L，Plt1924109/L，入院第二天输注单采血小板一袋。不合理用血案例不合理用血案例16n男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发现PT、APTT显著延长（均值的1.5倍）Plt104109/Ln术中从腹腔中抽出不凝固的血液5000ml术中输注RCC1.5U15袋，FFP150ml5袋。术后引流管渗血不止，Plt25109/L不合理用血案例不合理用血案例17n男，48岁，胃癌根治术，脾动脉损伤大出血。输RCC22U，FFP2150ml，Cryo5袋，查体温33，Hb103g/ L，Plt172109/L，伤口持续出血，7小时后呼吸心跳骤停，临床死亡。不合理用血案例不合理用血案例18n女

31、，38岁，多发伤，失血性休克，入院时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L术中失血5500ml，输注RCC1.5U16袋FFP150ml4袋，FP150ml11袋，一直到Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9，才输注单采血小板1袋，2h后病人死亡。不合理用血案例不合理用血案例19n早产儿，蛛网膜下腔出血，肺部感染， Hb135140g/L， Plt230109/L PT25.6s，APTT114.9s，纤维蛋白原0.75g/L，输RCC0.75U2，病情无好转，自动出院。不合理用血案例不合理用血案例20n女，50岁，第三次胆道手术，术前Hb105g/L，Pt

32、289109/L。术中失血800ml，输注RCC4U。术后第四天伤口渗血，腹腔引流血性液体300ml，皮肤巩膜黄染，皮肤温度稍高。WBC1.3109/L，N85%，Hb56g/L，Pt18109/L。要求立即输注RCC及血小板。不合理用血案例不合理用血案例21n女，38岁。SLE合并AIHA。Hb45109/L 当地医院定血型为AB型（只做了正定型） 凝聚胺法交叉配AB型RCC4袋（7.5U），相合。输血开始时病人说自己好像不是这个血型，未引起注意。输血开始15分钟内，病人诉头昏、胸闷、腰胀，医务人员加大了激素用量，将4袋血液在2天内输完。病人有濒死感，重度贫血，经血型复查及家系调查病人为O型血。齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案齐鲁医院因输血原因造成孕妇死亡案n孕3个多月在济阳县中医院引产