成人艾滋病抗病毒治疗病历记录基本情况及用药

1、成人艾滋病抗病毒治疗病历记录一一基本情况及川药（表中*部分必须填写）*治疗机构 代码*抗病毒治疗号 *抗病毒治 疗类型口人初始治疗口由儿童治疗转入成人治疗*病人治疗 编码 一口口机构代码+抗病毒治疗号病人姓名身份 证号现住址省市县（区）乡/镇/街道户籍地省市县（区）乡/镇/街道传染病报 告卡卡片 编号*1.出生日期年月日*2.性别男 女*3.抗病毒治疗费用 来源国家免费 口自费 口公费医疗 口医保 口其他*4.婚姻状况未婚口已婚或同居口离异或分居口丧偶不详*5.确诊HIV抗体阳 性时间年月日*6.感染途径输血口单采血浆口静脉吸毒口同性性传播口异性性传播口母婴传播口尚不明确其他*7.最近一年病人

2、是 否患有肺结核？是（请继续7.1题）； 口否；口不详7.1病人是否接受抗结核治疗？口是 口否*8.最近三个月，病 人是否出现下列艾 滋病相关疾病/症 状？口是f请选择（可多选）；口皮肤损害鹅口疮口口腔毛状白斑口持续腹泻（1月）口持续或间断发热（38, 1月）口复发性严重的细菌 性感染（除外肺炎）播散性非结核分枝杆菌感染 口食管念珠菌病口肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）口耶氏肺胞子菌肺炎（PCP）口播散性真菌病口巨细胞病毒感染口肺外结核口反复严重的细菌性肺炎口慢性单纯疱疹病毒感染口带状疱疹口弓形虫脑病口卡波济肉瘤口脑淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤口其它机会性感染/肿瘤口否；不详*9.目前病人是否出

3、现以下症状、体 征？随访内容口是f请选择（可多选）；发热咳嗽口咳痰 口呼吸困难口胸痛夜间盗汗口腹泻口恶心 口喷射性呕吐 口头痛口视力下降口视力模糊口皮疹 口淋巴结肿大口否*10.目前病人WHO临床 分期口 I期 口11期 口111期DIV期*11.病人目前体重Dkg病人目前身高cm5.本次实验室检测结果（未检测项目保持空白） T淋巴细胞亚群检测指标检测结果采血日期CD4个/uL 匚1年月日CD8个/uL版本号 1.0 (2010-01-01)1页 共2页医疗机构代码一抗病毒治疗号口口口成人艾滋病抗病毒治疗病历记录一一随访及用药（表中*部分必须填写）病毒学检测指标检测结果采血日期HIV病毒载量C

4、/mL 匚1年月日注：病毒载量若为“低于设备检测低限，检测不到”填写0,若“高于高限，检测不 至填写9999999,其他填写具体数值其他检测指标检测结果其他检测指标检测结果血细胞计数109/L总淋巴细胞计数109/L血小板计数109/L血红蛋白g/L血肌酎u mol/L血尿素氮mmol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L血糖mmol/L血淀粉酶U/LALTU/LASTU/LT.BIL口 mol/LHBsAg口阳性 口阴性anti-HCV口阳性 阴性耐药检测口阳性f耐药药物名称：、阴性*13.既往接受过几种方 案的抗病毒治疗种（如不为0,请继续填写13. 1题）13.1 曾使用的抗病毒药物名称、*14.是否接受过复方新诺 明预防机会性感染治疗？是（请继续填写14.1题）； 否14.1目前是否仍在服用？口是 口否*15.目前是否服用美沙酮？,是否*16.抗病毒治疗开始日期 匚1年月日*17.本次抗病毒治疗处方药品名称单位剂量（mg/ 片）单次用药量（片/ 次）服药方法（QD、BID、 TID）发药量 （片）