高血压综合防治实施方案

1、高血压综合防治实施方案随着社会经济的发展，人口老龄化和人们的生活方式，饮食习惯及生存环境的改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为严重威胁人民群众健康的主要疾病，降低慢性病发病率与死亡率，提高我市居民的健康水平和生活质量，预防控制工作已刻不容缓。按照国家卫生改革与发展的决定，切实加强全市慢性病预防控制工作，结合我市实际，制定本方案。一、目的和目标（一）目的1、全面了解并掌握全市辖区内不同居住地、不同人群高血压的发病情况、流行趋势和相关危险因素，开展社区高血压规范化防治工作，探索适合全市实际可行的防治策略，建立和健全高血压防治服务体系及相关危险因素的监测网络，为制定干预措施提供科学依据。2、通

2、过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价值低廉、方便可及的高血压、防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。3、探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区人群教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治措施，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。4、加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低致病的危险因素，促进早诊早治，开展患者管理，控制高血压及其并发症的发生和发展。5、建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构管理评价，综合医院协助确诊、社区卫生服务机

3、构随访管理的高血压综合防治模式。6、健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构医务人员高血压防治行为。加强能力建设，提高我市高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。（二）目标1、加强社区健康教育，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。2、利用各种方式，早期发现高血压患者，提高早诊早治率。3、加强社区高血压患者的随访管理，提高患者规范管理率和控制率，提高患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。4、识别高血压患者高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。5、加强社区高血压预防控制

4、能力的建设，提高医务人员高血压的理论和技能，完善社区管理的模式。二、机构与职责1、卫生行政部门。领导和协调社区高血压的防治工作，制定有效的政策，组织开展多部门合作，落实相关资源（人力、物力）等保障措施，将高血压防治工作纳入社区合作医疗的范畴。2、市疾病预防控制中心（1）负责本市高血压社区综合防治工作。根据全省计划安排，制定本市年度工作计划并组织实施。（2）对县（区）疾病预防控制机构进行业务指导。（3）负责全市社区高血压防治工作的实施并进行质量控制、督导、考核和评估。（4）及时收集、整理、分析本市高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制定相关政策提供依据。3、县（区）疾病预防控制中心（1）负责

5、本县（区）高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本县（区）年度工作计划并组织实施。（2）对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术。（3）掌握社区高血压危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压防治策略。（4）对辖区内高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估。（5）收集、整理和分析本县（区）高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。4、乡（镇）卫生院及社区服务机构（1）掌握本乡镇（社区）高血压分布的基本情况，根据县（区）计划安排，落实本社区高血压防治的实施计划。（2）开展社

6、区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度及形成良好的行为习惯。（3）对35岁以上首诊患者免费测量血压，对高血压患者建立健康档案和组织社区居民健康检查等多种方式检出社区高血压患者。落实社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。（4）督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。（5）早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治。5、综合医院（1）贯彻35岁以上人群首诊测

7、血压制度，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案。（2）接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症患者的诊疗和救治，并将确诊和病情稳定的患者转入社区，进行规范化的社区管理。3、为乡（镇）社区卫生服务机构的医务人员提供技术指导与培训。4、与疾控中心和社区服务机构协调开展工作。三、方法与措施（一）方法1、主动监测。 综合医院、社区卫生服务机构定期不定期组织健康检查，对35岁以上的患者免费测血压，早期发现无症状的患者。2、被动监测。 综合医院、社区卫生服务机构在就诊过程中，通过测血压发现和确诊患者。（二）措施1、乡（镇）卫生院及社区服务机构对确诊的高血压患者及时建立社区患者管理卡（首页附件1），县（区

8、）疾控中心和有条件的社区（乡镇卫生院）建立高血压计算机数据库。2、定期对确诊的患者进行随访并记录（随访记录卡附件2）。3、县（区）疾控中心对计算机数据库的资料每年危险分层量化评估（附件3），并提出干预措施。4、认真了解患者与高危人群的生活习惯，以合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟、缓解精神压力为主要内容，帮助患者制定书面行为干预计划，方便患者对照实施。5、通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认识，增强患者的健康信念，养成健康行为习惯。四、随访和转诊（一）随访1、血压动态情况。指导患者对血压定期自我监测和记录或为患者测量和记录血压值，分析评价最近血压控制情况。2、健康行为改变。记录患者现有的

9、健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。3、药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果。对治疗有效的患者督导坚持用药；对于效果不佳的患者督导到综合医院调整治疗方案。4、督促定期化验检查：根据血压情况分级管理，督促患者定期去医院进行心、肾功能检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促去医院进一步检查。（二）转诊。要确保患者的安全和有效治疗，尽量减少患者的经济负担，最大限度地发挥社区医生和专科医生优势的原则。1、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院，符合下列条件之一的患者，应由社区转入综合医院进行治疗。（1

10、）初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能确诊的患者，应立即转到上级医院确诊。（2）在社区管理的高血压患者，出现以下情况应及时填写转诊单（附件4）转到上级医院就诊，如：经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需开始药物治疗；药物治疗23个月，降压效果不满意者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；出现高血压急、慢性并发症症状；出现新的严重临床情况或靶器官损害；重度高血压（收缩压180mmHg/舒张压110mmHg）患者；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良后果；高血压危象，应就近做好紧急处理，将血压降至160/110mmHg或在原血压基础上降低2025%

11、后尽快转诊；妊或哺乳期有高血压的妇女；其它难以处理的情况。2、转回：指综合医院转向社区服务机构。综合医院判断符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单（附件5）转回社区服务机构，由社区服务机构对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随临床情况已经控制稳定。，五、督导和考核1、卫生行政部门每年组织督导和考核工作，各级疾控中心具体实施。2、市疾控中心将高血压防治纳入对县（区）疾控中心年度的常规考核，并将社区卫生服务机构和综合医院作抽样考核。3、督导和考核工作的内容（1）疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，以及三者之间协调开展工作的运转机制情况，三者人员配备情况；（2）社区高血压防治管理工作在卫生行政部门监督和协调下，在疾病预防控制机构的组织管理下正常运行的情况；（3）工作计划、督导方案和质量控制方案制定和实施情况；（4）工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度制订和实施情况