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1、互助申请询问笔录询问时间：2020年月日时分至2020年月日时分被询问人：性别：年龄：身份证号：文化程度：工作单位：职业：联系电话：家庭住址：询问人：单位名称：联系电话：询问人：单位名称：联系电话：兹将询问内容记录如下：依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如 实反映情况、提供真实的证据并协助，你有权拒绝回答与理赔无关的问题。有权核对询问笔录， 对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。 你应当在确认无误的笔录上签名或者盖 章。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。你如果提供 虚假的证言将承担相应的法律责任。问：以上内容你是否已经听清楚。答：

2、是的，我已经听清楚了。问：现就有关互助理赔事宜向你提问，你愿意配合我们工作并保证所提供的信息均属实吗？答：好的，我如实回答你们的提问。问： 你与互助会员的法律关系?答问：你的家庭成员情况？户籍登记记录？受益人情况?答问：本次互助理赔的详细经过?答：第4页共3页问：互助会员的生活轨迹？社会关系？读书情况？就业情况?答:问：互助会员的职业？既往工作经历？工作内容？工作表现?答：问：互助会员既往身体健康状况？ 历史门诊记录？ 历史住院记录?答：问：互助会员的单位及个人有无体检记录？体检报告?答：问：互助会员及家人的经济收入情况？收入来源？收入水平？银行借贷情况？民间借贷情况？答：问：互助会员婚姻历史情况？感情情况?答：问：互助会员本次及历史购买商业保险、社会保险情况？其他商业保险的参保情况或者社保、职工医保、农保、网络互助、众筹筹款等?答：问：本次互助理赔的详细经过?答：问：互助会员的参加互助的经过?答: 问：参加互助时有无如实告知？告知内容?答：问：你对本次互助理赔结论满意吗？答： 满意不满意，不满意的原因是：问：你对互助理赔有何意见和诉求？答：问：你还有什么要补充的

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