肝移植手术麻醉常规

1、第三十篇肝移植手术麻醉常规一、麻醉前准备1 .麻醉物品准备穿刺物品数量监护及辅助设备数量20F动脉针2Physio-Control监护仪13腔穿刺针1Datex Ultima 气体监护仪17F扩张器2压力换育需218F穿刺针2温度传感器116F穿刺针2血液加温器2麻醉用品电热毯17F气管导管1注射空针（泵）2咽喉镜1微滴泉1麻醉约品空气压缩泉1硫喷妥钠1水浴2芬太尼15其它药品pipecurium10硫晚喋吟安氟醍1 （瓶）甲基强的松龙1mg5%葡萄糖液4 （瓶）PAMBA10 （支）多巴胺20 （支）Vit K110 （支）去甲肾上腺素10 （支）白蛋白300克25%甘露醇4 （瓶）全血5%

2、碳酸氢钠4 （瓶）少浆全血10%氯化钙5 （支）新鲜冰冻血浆速尿10 （支）血小板10 （袋）血浆冷沉淀物11号手术室铺好电热毯，准备 Ohmeda Excel 210型麻醉机，Phsio- Control VSM4型监护仪，Datex Ultema气体监护仪，9号手术室准备 水浴，并开始加温，水浴中放入 LR液及0.9%NS液。2 .麻醉前用药肌肉注射 杜冷丁 50 mg,氟哌咤5 mg,阿才6品0.5 mg。二、麻醉穿刺按顺序：左右模动脉穿刺（20 gauge,左贵要静脉穿刺置管（双腔导 管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉 穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。三

3、、麻醉诱导诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。诱导用药：芬太尼6 （g/kg硫喷妥钠5 mg/kg或 咪口坐安定0.2 mg/kg琥珀胆碱2 mg/kg哌库澳镂0.1 mg/kg诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管四、麻醉维持及术中处理麻醉维持：安氟醚 O2 空气混合气体持续吸入（安氟醚1%）芬太尼3 5 （g/kg/hr 连续静脉输注哌库溴铵0.02 mg/kg/hr 连续静脉输注特殊药物：5%GS1 ml/kg/hr i.v.25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v.术中处理1. 病肝切除期（ 1）注意补充血容量，补充失血 （可用海脉素、全血、 晶体液等）（ 2）检查血气、电解质，

4、并加以调整（ 3）判断是否需要静脉 静脉转流（ 4）病肝切除前静脉输注多巴胺3 5 （g/kg/min）（ 5）尿量减少时加用速尿（ 6）静脉注射罗氏芬2 g + 生理盐水20 ml（ 7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml1. 8）电热毯加温，所有液体均需加温输入2. 无肝期（ 1）抽血查血气、电解质、 血糖、 肝肾功能、HCT、 血小板计数、血栓弹力图Q.1hr（ 2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5 （g/kg/min（ 3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂（ 4）持续输注甲基强的松龙500 mg（5）静注

5、PAMBA 0.2 g +Vit K1 20 mg ,必要时重复（ 6）血糖过高时静脉输注正规胰岛素（ 7）尿量减少时加用速尿（ 8）继续保温3. 新肝血流再通期（ 1）保持体温（ 2）维持循环，保持血压有利于彻底止血（ 3）判断出血量，决定是否需要补充血制品（ 4）静脉输注甲基强的松龙500 mg（ 5）静脉注射罗氏芬2 g + NS 20 ml，（ 6）静脉注射甲硝唑0.5 g（ 7）纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱手术结束，此时应注意：1. 继续升温，直至体温>352. 保持血流动力学稳定3. 全面检查血气、电解质、 血糖、 血渗透压、HCT、 血液学检查、肝肾功能等4. 护送病员回术

6、后监护病房肝移植术后监护治疗医嘱入ICU时诊断OLT病 情危重生命体征观察和记录生命体征Q 15min,直至平稳后改为 Q 1 hr。记录 CVP、UOP Q 1hr,活 动铺气垫床，每12小时翻身一次。拔除气管导管后起床坐位。体温低于35c时用加温毯。严格记录出入水量和病员体重（每天一次）引流量胃管持续吸引；腹腔引流接负压球；T管和导尿管接引流袋心电图和X线检查 即刻正位X线胸片，Q AM即刻12导联心电图，连续模拟导联监护血液检查CBC、PT、PTT、血小板、ABG、血糖、血乳酸等 Q 4hrBUN、Cr、肝功能、Mg、Ca、血磷 Q 6hr即刻查血淀粉酶、血氨、CsA血药浓度、凝血因子C

7、、C,以后Q 1day血气、血电解质、全血渗透压 Q 2hr,平稳后Q 12hr细菌培养即刻血、尿、咽喉、痰、伤口细菌培养，以后Q3天即刻血、尿、痰病毒培养，以后(发热时)p.r.n.免疫抑制剂CsA 2 mg/kg +5% GS 120 ml, i.v. Q 12hr;Solu-Medrol 0.5 mg/kg i.v. Q 6hr血管活性药物多巴胺35 g/kg/min,持续静脉点滴五、肝脏移植术后监护(一)凝血异常1 .入术后监护病房时评估(1)病员到达后，必须立即估计液体需要量，包括每小时补液量 及需要补充的凝血因子(2)如果少量液体即能维持良好的外周灌注，则一般不必给予新 鲜冰冻血浆

8、、血小板和血浆冷沉淀物2 .预计血液继续丧失量确定是否有血液继续丧失，必须牢记以下三点:1）是否有凝血因子缺乏，并需要补充，是何种凝血因子缺乏（ 2）是否有剖腹止血的指征（ 3）是否因纤维蛋白降解产物增多而导致纤溶亢进，抗凝血作用增加。如存在上述现象，提示肝脏清除功能减退、广泛肝损伤或原发性移植肝无功能3 . 凝血功能检查（ 1）实验室检查PT、 PTT、 CBC、 FDP、 pH 和血气（ 2）应避免高凝状态4 . 治疗（ 1） PT>20 秒或有出血时，应给予新鲜冰冻血浆（ 2）血浆冷沉淀物中富含纤维蛋白原，但应掌握使用指征（ 3）除非血小板计数<50000/mm3 或病员有活

9、动性出血，否则不应输注血小板（二）血流动力和液体治疗1. 扩容治疗（ 1）肝脏移植病人有大量第三间隙液体转移及腹腔引流管丧失富含蛋白的腹腔引流液。应该输注以乳酸钠林格氏液或其它平衡盐溶液稀释的5%白蛋白液补充腹腔引流液（ 2）维持的晶体液、静脉营养液及稀释药物所用的液体需要精确计量。通常，维持的晶体液可用5%GW 稀释于 0.5 或 0.25%的盐水 中，并按需加入糖、钾、镁、磷等（ 3）在最初的24 36 小时，常需要额外补充液体。若CVP<10cmH2O， 血压偏低或尿量<0.5ml/kg/hr， 则单次静注乳酸钠林格氏液10ml/kg（ 4）若存在外周灌注不足（尿少、 四肢厥

10、冷、平均动脉压低）， 应采取扩容治疗以增加心脏前负荷，但心脏前负荷增加不应妨碍肝静脉回流（ 5）持续静脉滴注小剂量多巴胺（2 6 g/kg/min）2. 液体限制（ 1）术后24 36 小时后，第三间隙液体丧失减少，病员开始液体回吸收。此时应避免血管内容量过荷，以免延长机械通气时间（ 2）液体限制有助于避免右侧胸腔积液和中心静脉压升高，避免外周水肿（三）免疫抑制治疗1. 环胞素环胞素 A 提高肝移植术后存活率。环胞素抑制IL-2 合成。大多数病员术前2小时静注2 mg/kg,术后连续静脉注射环胞素36 mg/kg/day2. 激素和硫唑嘌呤（ 1）甲基强的松龙于手术当日给予10 20 mg/k

11、g ，术后12周减量至0.5 mg/kg/day（ 2）硫唑嘌呤可常规给予或在排异出现时给予3. OKT3（ 1）病员出现肾功能不全时，将CsA 改为 OKT3（2）若肾功能稍减退，则无需停用 CsA,仅需减少CsA的剂量（ 3） CsA 小剂量应用时（血药浓度200 500 g/ml） ，很少产生抗OKT3抗体（四）高血压1. 硝普钠是治疗高血压的首选静脉用药2. 可口服的病员可选择利尿剂、缓释的硝苯地平或血管紧张素转换酶抑制剂（五）其它早期问题1. 中枢神经系统功能异常（ 1）抽搐、肌阵挛反射、癫痫发作等症状常与CsA 稀释液有关（ 2）其余引起中枢神经系统功能异常的因素有钠离子浓度、低镁

12、、低血糖等（ 3）中枢神经系统功能应与颅内出血相鉴别2. 肺水肿和胸腔积液（ 1）肺水肿常由于输血补液过多引起，因此必要时应限制液体量（ 2）部分病员有右侧胸腔积液，通过缓和的利尿治疗可加快胸水吸收（六）评估移植肝脏功能1. 胆红素分泌（ 1）胆红素分泌是肝功能敏感指标。粘稠和黄绿色的胆汁以及棕褐色粪便提示肝功能良好（ 2）水样胆汁、胆汁量少提示移植肝功能不全，原因为缺血或缺血再灌注损伤或排异反应2. 肝脏酶SGPT（AST）、 LDH 的升高及回落与血清胆红素呈正相关3. 药物及代谢产物的排泄（ 1）由于网状内皮细胞清除纤维蛋白降解产物的能力受损，导致消耗性凝血功能障碍，可使PT和PTT延长，常常与凝血因子合成减少相混淆（ 2）肝脏解毒功能常需测定血氨，血氨的绝对值不如血氨的变化趋势更有意义4. 蛋白合成（ 1）蛋白合成功能难以准确测定。一般在PT/PTT 和白蛋白数值出现异常前，肝脏储备功能已经丧失殆尽（ 2）凝血因子 、 、 应在肝移植后35 天逐日上升。由于这些因子半衰期较短，因此是移植肝脏功能的最敏感的指标5. 放射性评估包括多普勒超声血流图和放射性核素扫描（HIDA ）（一）并发症1. 肺部并发症（ 1）肺不张、