院前急救病历书写基本规范(演示稿).ppt

1、院前急救病历书写基本规范阪务科由完附院前急救病历书写基本规范制订 必须符合卫生部病历书写基本规范 的要求。院前急救病历是集病案实录，救治承 载，告知签字，法律凭证，统计归类、 特殊情况记载等于一身的实时记录。基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程 中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在 急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场 救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归 纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、 及时、规范且重点突出。第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、 黑色

2、钢笔或圆珠笔书写。第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。第六条 院前急救病历应当按照规定的内容书写，并 由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前 完成院前急救病历并上交。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当 经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签 名。进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任 本专业的工作的实际情况认定后书写病历。第七条上级医务人员在审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员 签名，并保持记录清楚、可辨。第八条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和

3、时间,采用24小时制记录。第九条对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签 署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲 属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者, 在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保 护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情 况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理人或关系人签署同意书。第二章浣嘛急救病历不 写要求及南客第

4、十条院前急救病案组成（-）二般四目（包括医院名班和急救站编号、病案 书写旦期 病案翁衰、五类时间 姓爸 性别、年龄、教 治地点、皇份、民族、国籍、现场地窟、呼救原因、送在 地点、患为配合、联系人及电话）、病史提供人。（-）病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果）0（三）病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏 台翘褊及髀翳口醯蠹初步诊断（印象）（四）知情告知内容及告知双方签字。（五）其它：病历续页等。第十一条院前急救病历书写范围,一律要求填写院前）口、死亡、(二)如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止,可不填 写院前急救病历。(=)中途联系患者或到达现场未见

5、患者本人,退车者可不填写院前急救病历。第十二条院前急救病历基本要求(-)病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(二)病历各项不能为空,如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名c不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字i亦c第十三条一般项目相关内容（-）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号： 急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一 位零）。如00 - 200806 - 078

6、9（二）各项时间1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离 现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、 转院者，返院（转院）时间一项用一表示（急救车辆 仍要求完成GPS操作或反馈该项时间）。M病历中忆录的时间（五项）一律使用阿拉伯 照生书写日期右时间，采用为小耐刷忆录，系使 用以、入化录方法。丛2。夕耳6月72日来电时间27：36 炎 27 嫡 36 今。族除90：之后要忒左跨跃时间上标飒声（W，跨耳修的可堵哈）用（床跨可传的可为喈J日。为：出发时间月5日）23： 56,刎达现场 时间6日。，OS5、痴嗓书写时冏碓写“耳、机日，医 护

7、签名时间嫉写“耳、用、日、时、合”，息方 知情告知签室时间嫉写“耳、用、日、时、今”。（）其它一薇我相关项K）7、意老胜名、但别、耳龄、救治地点（依址，、联系人及电话要用文庄和故生书写。系能提供患者姓名时，姓名处应书写无名氏，如为多个 无名氏患者，应书写无名氏1、无名氏2 ；年龄不 详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无， 该项应填写“无。2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地 点、在相应的项目上用选择。选择跟有：的 其它要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详， 要在其它后注明不详。3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选 择轻、中、重、救前死亡。不详只适用拒绝救

8、治 无法获取病历资料的患者；无特殊只适用于正常或残 障弃婴（无急症）、无病或残障流浪人员。诊断如为“心 搏呼吸停止，现场救治成功，病情应选择重。贝贝/籥薪鹦整要求昏迷, 精神疾病、 舐金明无亲属号或座加完整,拒绝院前;作选填，并在告 疗晶番i和伟蘸 兀主，：THtDP兀曰！J/口7J/3电P7U/口）了tU忠百， 十巳把 .适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查 患者及亲属。6、病史提供人为现场病史主要提供者。第十四条院前急救病历书写要求(-)主诉书写及要求1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、 部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。2、书写格式为主要症状或体征+时间，高度概

9、括, 文字简要。正确与写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。错误书写：陈旧心梗2年,昏迷10分钟。3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。 如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。(二)现病史书写及要求现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边 前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明 扼要，主要内容包括：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因或诱因。2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间、程度。3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓 解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。4、伴随症状：各种伴随症状

10、出现的时间、特点 及演变过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查, 何种治疗，药物应用及效果。6、一般情况：与本次主诉有关的。7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应 详细客观记录，不得主观臆测。描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录 本病的阴性症状,避免阳性症状与阴性症状交叉描述。 现病史只需记录本次发病的情况。与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中 记录。（三）既往史书写及要求1、既往史必须用文字记录，如再生障碍性贫血 等。2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤 史、输血史，传染病史等。（四）药敏史必须用文字记录，如青霉素、无、 不详、未发现等。（五）体

11、格检查书写及要求1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明未直、拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合。2、选择未查项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查。3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项 目与诊断、鉴别诊断有关的，应在其它处记录。4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断 为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、 呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为 2分、1分和。分,5项分数相加，总分9 - 10分为轻度、 8 - 7分为中、重度，46分为极重度

12、。5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾 病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特 别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖 测量。检直结果写在“辅助检查栏内。6、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼 吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检直；其 它根据疾病类型做相应的检查。（六）初步诊断书写及要求1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩 写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如 慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病 理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功 能3

13、级）。3、凡不能明确初步诊断的，可书写为xx （症状或体征）原因待食；若考虑为某种疾病的 可能，在疾病名称后加？表示。如头晕原因待 查（高血压病？颈椎病？）。4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存 时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时 按疾病的可能性大小排列。5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情 况下，轻易诊断为功能性疾病。6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重， 除非有明确的诊断依据。7、各类救前死亡”的诊断书写要求：如 为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：救前 死亡，死亡原因待查。如救前死亡，但有明确病 史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊 叱二”宣告死亡的时间记录在诊断

14、后，并加括号。（七）救治措施书写要求1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应 项目的文字上用选择,如：止血、包扎等。2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写 明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml静脉点 滴（标明带液）3、如救治措施不在上述范围内，应在其它：后用文 字书写注明。4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。（A）医护签名及日期时间书写要求1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名， 不能只签姓，不签名。如：马大夫。2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。第十五条知情告知签字书写要求（-）告知患者的内容，要在相应的阿拉伯数字下

15、打/ 7 aI凡是正常完成的院前急救病案，第一项是必告知 内谷。2、如告知内容不在已有项目中，应在其它：后 详细书写注明。（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人 与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在责任人签 字：处用文字加以说明。（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。第十七条病历续页书写要求现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变化者 应记载在病历续页上。现场救治及转运途中患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心跳停止时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有完整的医护签名及完成日期时间。院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢

16、救记录书写 内容及要求执行。1其他院前副医疗文书第十七条院前告知书使之急救医生在急救现场或转 送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措 施的书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治 疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者 意愿、患者或委托人签字、告知人签字、告知日期和时间。第十八条院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施的特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、 治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出 现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊检查、 治疗的含义依照医疗机构管理条例实施细则（1994年8月29日卫生部令第35号第88条）有关规定执行。第二十条 院前院内交接记录（记载在病历续