肺静脉隔离术联合肾动脉去交感神经术临床治疗心房颤动meta分析.docx

1、心脏介入Cardiacintervention*肺静脉隔离术联合肾动脉去交感神经术临床治疗心房颤动meta分析吴美桦，部俊清【摘要】目的评价肺挣脉隔离术(PVI)联合冒动豚去交感神经术(RDN)治疗心房愀动(房飘)的有效性。方法计算机检索Pubmed.CochraneLibrary、中国学术期刊(CNKI)、万方和维普等数据庄2009年1月至2020年2月收录的PVI联合RDN治疗房顿的临床随机对照研究文献采用HevMan5.3软件进行meta分析。结果纳入6篇临床随机对照试验研究文献共654例患者。Meta分析结果显示，术后12个月接受PVI联合RDN治疗组房颤患者房颤复发风险与单纯PVI治

2、疗组(对照组)相比显客降低(OK=0.40,95%CI=0.290.56,/y0.0001)；诊室血压乎均收缩压侦对照组相比降低12.21mmHg(lmmHg=0.133kPa,95%C1=-12.22一12.21,PV0.000I),平均舒张压降低8.84inmHg(95%CI=-8.84-8.83,P<0.(XX)1)；动态血压平均收缩压与对照组相比下降3.37mmHg(95%CI=-3.38-3.35,PVO.OOO1),平均舒张压降低1.38mmHg(95%CI=-1.40-1.37,P<0.(XX)1)结论PVI联合RDN治疗房患片与单纯PV【治疗相比，有更低的房颤复发率

3、，且可降低患者血压。【关键词】心房颤动；夏发；肺静脉隔离术；肾动脉去交感神经术中图分类号:R541.7文献标志码：A文章编号:1(X)8-794X(2021)-01-0009-05Pulmonaryveinisolationcombinedwithrenalarterydenervationforthetreatmentofatrialfibrillation:ametaanalysisWUMeihua,GAOJuru/ing.DepartmentofCardiology,PiituoDistrictCentralHospital,Shanghai200062,ChinaCorrespondi

4、ngauthor:GAOJimqing,E-mail:kevinq&sintLcomAbstractObjectiveToevaluatetheefficacyofpulmonaryveinisolation(PVI)combinedwithrenalarterydenervation(RDN)inthetreatmentofatrialfibrillation.MethodsComputerizedretrievalofrandomizedcontrolledtrial(RCT)papersconcemingPIcombinedwithRDNforthetreatmentofpati

5、entswithatrialfibrillationfromthedatabasesofPubmed,CochraneUbrary,ChineseAcademicJoumals(CNKI),WanfangandVIPdocumentedintheperiodfromJanuary2009toFebruary202()wasconducted.RevMan5.3softwarewasusedtomakemetaanalysis.ResultsAtotalof6RCTpapersincluding654patientswereenrolledinthisstudy.Metaanalysisshow

6、edthat12monthsaftertreatmenttherecurrenceriskofatrialGbrillationinthestudygn)up(receivingPVItogrtlu*rwithRDN)wassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup(receivingP1alone)(OR=0.40；95%CI=0.29-0.56,PV0.0001).Whencomparedwiththecontrolgroup,inthestudygroupthemeanclinic-roomsystolicbloodpressurewasdec

7、reasedby12.21mmHg(95%(：I=-12.22to-12.21,PV0.0001),themeanclinic-roomdiastolicbloodpressurewasdecreasedby8.84mmHg(95%CI=-8.84to-8.83,PV().0001),themean(lynanii(,systolicBIcmmIpressurewas(l(*<r(*as(*(lby3.37mmHg(95%(J=-3.38to-3.35."V0.0001),andthenukandynamicdiastolicbloodpressurewas(lrcr(*ase

8、(lby1.38nnnllg(95%CI=-1.40to-1.37,P<0.0001).ConclusionComparedwithsimplePItreatment,PItogetherwithRDNtherapycarriesobviouslylowerrecurrencerateandcanreducebloodpressureinpatientswithatrialfibrillation.(JInterventRadiol,2021.30：9-13)Keywordsatrialfibrillation；recurrence；pulmonaryveinisolation；rena

9、larterydenenationDOI：IO.3969/j.issn.lOO8-794X.2O21.01.003基金项目：上海市卫生健康委卫生行业临床研究专项项目(201840247)、上海市普陀区卫生健康系统临床医学优势学科建设项目(2019ysxk01)作者单位：200062上海市普陀区中心医院心内科(吴美桦、都俊清)；成都中医药大学(吴美桦)通信作者：部俊清E-mail:kevingjq心脏口主神经系统在心房颤动(房颤)诱发和维持中起着重要作用肾动脉去交感神经术(renalarterydenervation,RDN)通过切除与中枢自主神经系统相互作用的肾脏交感传出和传入神经有效治疗高血

10、压，使全身交感神经张力降低I",|大|此可作为房颤治疗辅助手段。Eeyz等刀临床试验研究提示RDN辅助治疗可减少房颤复发，但由于临床研究样本量过少，支持RDN作为房颤患者肺静脉隔离术(pulmonaryveinisolation,PI)辅助策略的结果仍术普遍认可。现就II前所报道的临床研究文献进行meta分析，以评估PVI联合RDN治疗房敏的效果。1材料与方法1.1文献检索方法米用关键同检索Piibnied和CochraneLibrary数据库2(X)9年月至202()年2月收录的PVI联合RDN治疗房颤的随机对照研究文献。检索式为*renaldenervation''

11、;OR“renalsympathetic'AND"atrialfibrillalion''OR"anhythmology'*Oliw*atrialtachycardiaMo同时，检索中国学术期刊(CNKI)、万方知识服务平台及维普中文期刊数据库2009年1月至2020年2月收录的相关随机对照研究文献检索式为“题名或关键词二肾动脉去交感神经术'ANI)“题名或关键词=房颤”。1.2文献纳入和排除标准纳入标准：随机对照研究；研究对象均诊断为房颤(阵发性或持续性)；损手段为PVI联合RDN；对照组为单纯PVI0排除标准:研究终点未记录房颤复

12、发率;问顾性研究。1.3文献数据提取和结果评价文献数据先由1名评价员按预定数据提取完成，然后由另I名评价员检查核对。提取数据有：研究设计、研究对象基线情况(一般情况、F预措施前血压情况)、研究终点指标。评价主要结果：所仃研究文献中12个月随访期间房颤复发情况;12个月随访期间诊室血压(平均收缩Jk/舒张压)变化;6个月随访期间动态血压(平均收缩压/舒张压)变化。1.4可靠性鉴定由2名评价员各自独立阅读检索所获文献题日和摘要，初步筛选并纳入相关研究；进一步阅读初筛纳入文献全文，明确研究设计细节，以评价是否最终纳入。严格根据文献纳入和排除标准判定纳入研究文献2名评价员对文献是否纳入出现意见分歧时，

13、双方讨论或|j第3方商量解决最终由第3名评价员对文献进行核查和质质评价1.5统计学分析采用RevMan5.3软件进行数据和meta分析。按意向治疗分析方法处理资料，对所有纳入文献的PI联合KDN蛆七对照组房颤患者复发情况、诊宰血压、动态血压进行分析。计数资料以比值比(OR)为效应量表示结果，计量资料用加权均数差(WMD)和方差分析，均以95%CI表示。2结果从Puhnied.CochraneLibiary、CNKI、)h和维普数据库共检索到164篇文献，根据纳入和排除标准剔除129篇文献，再根据文献数据评价结果剔除29篇文献，最后纳入文献6筒5。共纳入6篇临床随机对照试抢研究文献中654例患者

14、，其中接受PVI联合RDN治疗299例，对照组为355例，随访期均>6个Jlo6篇文献间男性比例、平均年龄、左心室射血分数(LVEF)差异均无统计学意义(P>0.05),提示6项研究文献中患者基线资料一致(表I)。综合6项临床随机对照试捡研究分析，PVI联合RDN组、对照组患者术后12个月随访期房颤复发分别为96例、196例,各PV1联合RDN组均提示降低了房颤复发风险,表明与对照组相比显著降低房颤复发风险()R=().4(),95%CI=().290.56,/y().0001)(图1)。6项研究中有3项术后12个月随访期诊室血压检测结果显示，PVI联合RDN组与对照组相比诊室平均

15、收缩压降低12.21mmHg(95%CI=-12.22一12.21/V().()()()1),平均舒张压降低8.84mmHg(95%CI=-8.84-8.83,PV0.0001)(图2、3)。6项研究中有3项术后12个月随访期动态血压检测结果显示，PVI联合R1)N组与对照组相比动态血压平均收缩压下降3.37nm】Hg(95%CI=-3.38-3.35<0.0001),平均舒张压降低1.38mmHg(95%CI=-1.40-1.37,P<0.0001)(图4、5)。3讨论本研究对6项临床随机对照试验研究进行rnela分析，共纳入654例患者(小样本),结果显示在12个随访期内接受P

16、VI联合RDN治疗、单.纯PV1治疗患苫中分别仃67.9%.44.8%发生房颔殳发,表明RDN作为房颤PVI辅助治疗手段右较好疗效。11fJiJPVI联合RDN治疗房颔的临床报道较表16篇研究文献基线资料参数/文献Steinberg等9Kiuchi等mKiuchi等"Pokushalov等Romanov等”Kiuchi等*患者/30245135277669随访时间/月121212121212血压检测方式诊室血压动态血压动态血压诊室血压诊室血压动态血压平均年龄/岁59.5±5.567±9.059.5±14.056.5±8.556±5.5

17、57.6±5.8男性/()182(60.2)29(64.4)89(65.9)21(77.7)55(72.3)55(79.7)阵发性房毗3022713593169持续性房惜/018018450LVEF7%6263.1±6.766.2±11.466.5±4.561.5±4.06I.7±6.52型糖尿病/()34(11.3)29(66.4)50(37.0)3(11.1)7(9.2)18(26.1)收缩压/mmHg,150.5118.0±7.512().0±8.518O.O±7.5163.0±18.01

18、39.0±6.0舒张压/mmHg，90.()79.5±3.O79.5±3.079.0±7.088.0±12.5103±7.5*1inmHg=0.133kPaExperimentalControlOddsRatioOddsRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventslotalWeightl-H,Fixed,95%ClM-H,Fixed,95%ClAlexanderRornanoy20171539223712.2%0.430.17,1.07：一hvgeny1okushalov.MI),PHI)20124131

19、0145.8%ornnw3TCK93JonathanS.SteinbergMI)202()441546414840.8%0.530.33,0.85KiiichiM(,ZUlb118Z41l.z%0.100.03,0.41KiuchiMG20171539599618.4%0.390.18,().84KiuchiMG20181333233611.7%o37Tornnxr97Total(95%Cl)299355l(X).O%0.400.29,0.56Totalevents96196I1JHeterogenily:Chr=Tn八i.fni11inirrPestfoovrral1effect:Z=5.4

20、7(P<.0.0001)U.U1U.1Favoursexperinientid1UJ(MJFavourscontrol图1PVI联合RDN组和对照组术后12个月随访房颤复发率比较MeanDifferenceIV,Fixed,95%ClExperimenta!ControlSludorSul咚roiinMeanSDTolalMeanSI)TotalWeightHeterogeneil：ChiJ2143015.26(lf=2(P<0.0001)；/2=l00%AlexanderKomanoy2017-270.1639-1O.il370.5%EvgenyPokushalov,MD,PHD

21、2012-25().0113-50.021412.7%JonathanS.SteinbergMl)2020-15().02154-40.0214886.8%Total(95%Cl)2()6199100.0%Testforoveralleffect：Z=5692.49(P<0.0001)MeanDifferenceIV,Fixed.95%Cl-26.00-26.06,-25.94-20.00-20.0119.99-ll.OOj-11.00,-11.00-12.21-12.22,-12.21顼用-50010100FavoursexperimentalFavourscontrolStudorS

22、iihgroiip图2PVI联合RDN组和对照纹术后12个月随访诊室血压平均收缩压变化ExperimentalControlMeanDifferenceMeanSI)TotalMeanSI)TotalWeightI,Fixed,95%CIMeanDifferenceIV,Fixed,95%CI39-10.143713-30.0214154-20.021482061990.120.041.4%-5.00-5.06,-4.945.5%-7.OO-7.O3,-6.9793.1%-9.00j-9.01,-8.991(X).0%-8.84-8.84,-8.83AlexanclerRoinanoy2017

23、-6EvgenyPokushalov,MI),PHI)2012-100.05JonathanS.SteinbergMl)202()-11Total(95%CI)Heterogeneity：Chi2=33684.36(lf=2(PV0.0001)；/J1OO%Testforoveralleffect：Z=253038(P<0.000I)1-1(X)-50010100FavoursexperimentalFavoursfcontrol'图3PVI联合RDNfll和对照组术后12个月随访诊室血压平均舒张压变化MeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTota

24、lMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%ClKiuchiMG2016-50.0621-50.072413.5%0.000.04,0.04KiurhiMG20170.063910.08363i.9%2.002.00J.98KimhiM(；2018-100.0433-50.043654.6%-5.00-5.02,-4.98jTotal(95%Cl)931561(X).()%-3.37-3.38,-3.35ControlExperimentalMeanDifferenceHeterogeneitv：ChiJ70633.81df=2(PV0.0001)；/1(X)%Testforo

25、veralleffect：Z=472.81(P<().(XX)1)IV.Fixed,95%Cl-100-50050KM)FavoursexperimentalFavourscontrol图4PVI联合RDN组和对照组术后12个月随访动态血压平均收缩压变化StudyorSubgroupMeanSI)TotalMeanSDTotalWeightI.Fixed,95%ClKiuchiMG2016一20.0421-10.052426.4%-1.00-1.03,-0.97KiuchiMG2017-10.043900.069660.7%-1.00-1.02,-0.98KiuchiMG2018-80.

26、0833-40.083612.8%-4.00-4.04,-3.96Total(95%Cl)93156100.0%-1.38-1.40.-1.37Exf)erinientiilControlMeanDifferenceHeterogeneityzChiZl105.75,(lf=2(PV0.000DlOO%Testforoveralleffect：Z=2(X).54(P<0.(XX)1)Meat)DiffennceIV.Fixed,95%Cl-10()-50050100FavoursexperimentalFavourscontrol图5PVI联合RDN组和对照组术后12个月随访动态血压平均

27、舒张压变化RDN/（减少肾交感神经信？传入/减少肾交感神经信号传出（降低心脏交感神经活动）血压f降心房部动减少少但已证实RDN时通过切除与中枢自主神经系统相互作用的肾交感传出和传入神经降低难治性高血压患者血压,而自主神经系统对房颤诱发、维持仃潜在作用区。Yu等L'在犬实捡研究中也发现肾交感神经激活可通过上调心脏自主神经活动促进房甑发生。因此，RI）N可能通过降低交感神经张力抵抗房颤诱发（图6、7）。临床前研究表明,RDN石儿种潜在的抗心律失常作用，包括逆转心房电重构、神经体液激活减少、减弱星状神经节活动、抑制心房电生理和结构异质性此外,仃动物试验研究表明KDN可显著降低房颤诱发性，从而

28、减少房颤复发【心。因此,PVI联合RDN治疗可在一定程度上减轻房上患者负担，从而降低房颤复发率。图6肾交感神经对房懒诱发的潜在影响图7RD、降低房懒其发的潜在机制高血压是房颤主要诱因，仃效地控制高血压可减少新发房颤，也可减少心脏复律或消融后房搠复发1V34O本meta分析纳入6篇文献中tSteinberg等°、Pokushalov等”、Romanov等”、Kiuchi等口4篇所纳入474例患者均有高血压病史，占总纳入患者72.5%,握示房颤患者在定概率5可能罹患基础疾病高血压，分析结果显示PVI联合RDN患者诊室血压和动态血压与对照组相比均有所下降；总纳入654例患者中无论是对照组还

29、是PVI联合RI）N组，随访期间血压与基线值相比均有所下降，只是PVI联合RDN组血压下降得更明显。有临床研究报道RDN可持续降低难治性高血压患者血压3年,不发生逆转，提示对伴有高血压房颤患者采用RDN作为辅助治疗手段，可有效降低患者血压，从而降低房颤复发危险，而不伴仃高血压房颤患者则可通过该辅助治疗手段预防高血压这一危险因素（2526Krum等272009年首次报道RDN治疗顽固性高血Jk并取得依好疗效随之仃大；止临床试骑研究iiE实RDN治疗高血压有效性和安全性,RDN由此成为难治性高血压治疗段之一然而2015年Bakris等”报道的SYMPIJCITYHTN-3临床试验研究结果却表明，R

30、DN治疗难治性高血压并无显著降压效果。之后Kandzari等29报道的SPYRALHTN-ONMED临床试验研究.Townsend等”报道的SPYKALHTN-OFFMED临床试验研究却均证实RDN可显著降低难治性高血压患者血压。因此,RDN治疗高血Jk远期疗效，仍需大样本临床试验研究进一步证实。本meta分析优势是基于综合检索和严格文献质H筛选进行分析纳入6篇文献均为临床随机对照试捡研究，能较好地说明研究结果。试验研究终点均较明确，可直接比较PVI联合RDN与单纯PVI治疗房他效果。6项研究中F顶措施较均一，能较客观地反映真实结果；随访期均在6个月以上，能较准确地反映2种治疗方法中远期疗效和

31、安全性。局限性在于纳入患苫虽均为房颤患者，但诊断标准未作严格限制，未制定统一纳入标准，且RI）N术式选择也术明确限定，故对研究结果会产生一定偏倚。另外纳入研究患者仅为654例，作为meta分析样本址相对较小，故验证强度受到一定限制o总之，本meta分析显示PVI联合RDN治疗房颤患者与单纯PVI治疗相比,有更低的房颤复发率，且可降低患者血压。参考文献ILinzI),ElliottAl).HohlM,Mal.Rok*ofautonornit,nervoussysteminatrialfibrillationJ.IntJCardiol,2019,287：181-188.2大杰J住神经异常与心房部动

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33、nal(lenrrvationforthetreatmentofresistanlh|MTt»*nsionJ.JmCollCanliol.2013.62：2031-2045.5不清，彭文,柴湘平.等.肾交感神经导管消融术治疗雄治性高血压临床研究进展J.介入放射学杂志-2012.21:692-695.6杨宁，程康安,李拥军.去肾交感神经支配术与高血压J.介入放射学杂志,2012.21:441-446.FeyzL,TheunsDA,BhagwandienR,rtal.AtrialfibrillationnnliKtionbyrenalsynipathf*ti(,drnrnation:12

34、months'resultsoftheAFFORDstudyJ.ClinResCardio).2019,108：634-642.8HigginsJT,ThompsonSC.Quantifyinghrterogrneityinarnrla-analysisJ.StatMed,2002,21：1539-1558.9SteinbergJS,ShabanovV,Ponomarev1),etaJ.Eflectofrenaldenervationandcatheterablationvscatheterablationaloneonatrialfibrillationrfcurrrncramong

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38、ervcitionisassociatedwithreductioninbotharterialpressureandatrialGbrillationburden:datafromimplantablecardiacmonitorJ.Canliovas<-Ther,2017,35：el2264.14 KiuchiM(；,ChenJ,lloyeNA.Pulmonaryveinisolationcombinedwithspironolactoiu*orrenalsympathetic(huK'rvalioninpatientswithchninickidneydisease,uiu

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