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文档简介

1、护理个案学生姓名班 级学 号实习医院科 室个案名称指导老师#云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）护理病史记录I护理评估单一、一般资料姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号民族_ 籍贯 宗教 婚姻职业文化程度职工医保个体医保 自费其他入院日期时间 入院诊断 转入入院方式：步行 扶轮椅 平车从何处入院：急诊 门诊其他、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包 括月经史、婚育史、绝经史）12三、护理评估（生活情况及自理程度）1饮食营养:牙齿：正常 义齿 缺损口腔粘膜:完整充血破溃 增加量出血白斑进食：正常较前彳开始时间：减少量营养状况:身高cm体重 kg

2、发育体胖消瘦r普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳 饮食2半流质 饮水量流质嗜好：咸甜酸辣无2、排泄情况：大便:正常失禁腹泻次Id便秘柏油便便血小便：正常失禁排尿次数次Idml/ 次尿潴留尿血膀胱刺激症3、 其他：肢体:正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式：口下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅自理：全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：正常无法入睡 早醒 睡眠 _h 晚 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：完全认识部分认识 不认识态度：正确对待很重视 忽视 其他4、心理社会：平静忧郁 害

3、怕忧愁 无助 焦虑 依赖#三、护理评估（生活情况及自理程度）#三、护理评估（生活情况及自理程度）5、就业状态：固定职业丧失劳动力（长期 短期）#三、护理评估（生活情况及自理程度）6、住院顾虑：无经济问题 自理能力其他#四、护理体检生命体征：TC、P次 /min规则不规则、R次 /min BP mmHg意识:清醒嗜睡模糊昏迷 谵妄疋向力:准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：正常失语含糊体语纠正方法：视力:正常失明(单 / 双)视力障碍 纠正方法:远视/近视白内障/青光眼听力:正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸:形态：1正常深 浅 快 慢 憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳脓性痰 痰易咳出不易咳出辅助呼吸：无气管插管气管切开 机械呼吸简易辅助呼吸皮肤:完整性:完整压疮部位范围深浅分泌物颜色:他：无水：无正常瘀血水肿轻度苍白黄染部位：发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹部位 _足 小腿 凹陷性非凹陷性瘙痒）胃肠道症状恶心呕吐呕吐物量颜色腹胀腹痛（部位）腹部:软肌紧张压痛/反跳痛 腹水（腹围)引流管:无 有（类型引流液)造痿口：无 有肛周:无异常肛裂外痔 肛痿五、专科检杳中度 重度（表现为辅助检查结果12六、初步护理诊断七、护理措施:八、患者对疾病认识情况（心理特征）九、观察要点责任护士签名12in、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(P I O )签 名学生

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