退出脑出血临床路径的影响因素分析与评价.docx

1、0.05）。表1调查对象基本住院信息项目分类例数构成比（%）性别男15765.15女8434.85年龄40岁及以下135.394160岁9338.596180岁11447.3081岁及以上218.71入院时间35月5020.7568月6426.569-11月6526.97】22月6225.73在被调查的241例对象中，共有80人退出临床路径，临床路径溢出率为33.20%。对退出临床路径的来源进行统计，造成退出的原因有五类：出现并发症（43例）；患者要求出院（18例）；与系统相关因素（14例）；与医护人员相关因素（3例）；治愈提前出院（2例）。对退出临床路径的时间进行统计,入院前7天即退出的患者

2、共46人,8至14天出径的患者共16人，入院15天后退出的患者共18人。2.2医疗指标分析2.2.1平均住院日。正态性检验结果提示患者住院日呈正态分布，故采用两组独立样本t检验对出径患者和完成路径患者住院日进行比较，两组数据间差异有统计学意义（P。05）,完成路径组平均住院日为（13.70土4.天，出径组平均住院日为（15.938.34）天。2. 2.2住院费用。脑出血患者总住院费用分为药品费、检验费、检查费、耗材费及其他费用五类。采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验）对这五类费用及抗菌药物费用进行分析，除药品费和检查费之外,退出路径患者其余的住院资用均高于完成路径患者,结果存在统计

3、学差异（P0.05,见表2）。表2不同路径状态的脑出血患者住院费用分析（元）路径状态总费用药品费抗菌药物费用检验费检查费耗材费其他费用退出23766.7116935.112557.85971.601396.171381.523082.32完成16006.1611525.97848.30666.921122.98748.851941.45P0.0430.0770.0150.0120.2580.0160.0072.3影响因素分析为探索退出临床路径的影响因素，分别对年龄、性别、入院时间、是否出现并发症、患者依从性、抗生素使用天数等变量进行单因素分析，结果提示有统计学意义的是抗生素使用天数、住院天数、

4、是否出现并发症、是否发生院内感染、是否伴有合并症、变异次数、患者依从性七个指标。将这七个指标作为自变量，采用logistic多元逐步回归方法进行分析,影响脑出血患者退出临床路径的关键因素按危险度大小依次是患者依从性、是否出现并发症、住院夭数、变异次数（见表3）,抗生素使用天数、是否发生院内感染、是否伴有合并症三个指标在多元逐步回归分析中作为混杂因素被剔除方程模型。表3退出脑出血临床路径的影响因素分析3讨论变斜偏回归系数标准误WaldOR95%ar信区间下限上限住院天数0.1320.03415.370,1.1411.0681.219并发症1.0080.3329.236.2.7401.4305.2

5、49患者依从性2.0890.46620.1248.0743.24220.109变异次数-0.3120.05729.615.0.7320.6540.819常数项-2.1570.53016.568*0.116临床路径是依托于循证医学的基础，针对某一疾病建立的标准化治疗模式与治疗程序，试点工作自开展以来，已在提高医疗质量、降低医疗成本等方面取得了优异成效,并作为诊疗过程中公认的衡量标准，受到各级医院的广泛关注。但每个患者均存在个体差异,并不一定都能依照事先制定好的路径进行临床治疗，出现变异是合理的也是无法避免的。根据变异的性质，可将变异分为正性变异和负性变异;根据变异管理的难易程度，可将变异分为可控

6、变异和不可控变异，来源于系统和医护人员的变异属F可控变异。3.1临床路径变异退出指标分析原卫生部在“十二五”期间要求临床路径溢出率不得高于30%，而该研究结果为33.20%,稍高于国家规定的目标要求。从退出路径的时间上分析，大多是发生在入院后的1个星期内，原因可能是患者刚入院病情不稳定，或依据流程治疗后效果不理想。该研究中有2名患者因治愈而提前出院,属于正性退出，占总溢出比例的2.5%,正性退出对疾病的转归及临床路径的完善具有积极意义，缩短住院天数的同时可减少住院费用，减轻患者的负担。患者要求出院及出现并发症这两个不可控因素造成出径的构成比均为76.25%，可控变异导致的退出共17例，如常规检

7、查、化验结果未在规定时间内回报，支援部门的延迟，设备故障等，构成比为21.25%,虽然可控变异占比较低，但是发生这种现象是不合理的，应采取相应措施予以避免或杜绝。医疗指标分析结果提示完成临床路径可缩短平均住院时间，有利于提高病床周转率，促进医疗资源的合理利用，然而药品费与检查费没有减少,原因町能是由于常规检查必不可少，同时基本药物的使用也遵照路径规范执行，因此这两类费用在完成组与退出组间无统计学差异抗菌药物费用、检验费、耗材费的降低说明临床路径有利于降低不合理费用，减少抗菌药物的使用，避免过度医疗,有效控制医疗成本。3.2 影响退出临床路径的因素分析从OR值和95%可信区间看，住院时间长、出现

8、并发症、依从性差、变异次数少会增加患者在接受脑出血临床路径诊疗过程中退出的风险，其中患者依从性对影响临床路径退出的危险度最高。出现并发症(如肺部感染、肝功能损害)也是影响退出临床路径的危险因素之一，而且会增加患者退出临床路径的风险,这与刘冬梅等的研究结果一致。随着住院时间的延长，患者退出路径的风险也会相应增加c原卫生部公布的脑出血临床路径标准住院日为814天，住院时间长的患者病情相对复杂，多伴有严重的合并症，病情不易控制,治疗效果不佳，因此，需改变治疗方案而退出路径。值得注意的是，变异次数少反而会增加患者退出临床路径的风险，原因可能是由于医护人员对临床路径的理解存在误区，认为在实施路径过程中只

9、有与标准完全相同才能完成路径,如果出现偏差就必须退出，因此造成退出临床路径的现象大幅度增加。3.3 管理与控制3.1做好病情评估。由于脑出血的特殊性，患者年龄普遍偏大,多伴有高血压、高血脂等心血管疾病。针对不同病情，临床一线工作人员不能盲目套用现有的临床路径，应在严格遵循纳入标准的基础上，对患者身体状况进行全面评估，并有效控制原有基础疾病后才能进入路径;对合并症较多且病情不稳定的患者不宜在急性期时进入路径。3.3.2端正工作态度。医护人员应意识到临床路径是一个优化医疗流程和提高医疗质量的管理工具，在操作时不能根据个人习惯随意更改流程、用药品种和时间，出现变异现象后，应及时记录并有效评估，尽快对

10、偏离路径的变异进行修正，减少退出路径的发生，而不是机械地套用路径。出现变异就立即退出的错误观念需纠正，以促进医疗服务质量的不断提高。3.3.3加强与患者的淘通。患者对临床路径不了解，往往会要求延长住院时间或增加检查项目，床位医生应与患者或其家属充分沟通，详细告知诊疗计划和恢复过程，保证患者的知情权，取得患者的信任,缓解病人紧张焦虑的情绪,减轻心理压力，使其积极配合临床路径的治疗。3.3.4强化集团内部管理。医院在完善各项管理制度的基础上，需严格规范各临床科室与相关医技科室的职责，同时科室之间应积极创造沟通机会，加强交流联络,确保患者的常规检查结果能在规定时间内回报，杜绝可控变异的出现。3.3.

11、5完善系统信息化建设。目前电子版的临床路径缺乏灵活性，一旦出现变异，修改起来费时费力，管理人员需听取一线工作人员的建议，定期维护更新系统,优化入径流程，减轻工作最，调动医护人员的积极性，提高工作效率。总之,医护人员在患者进入路径前需认真做好病情评估，严格把握入径的临床指征;入径接受治疗过程中，应高度重视患者依从性，密切关注患者病情变化；病人出院后，及时讨论总结变异退出的原因，制定有效的干预措施，并结合临床实际情况，细化临床路径流程，防止相同失误造成的退出再次发生,促进临床路径顺利完成。参考文献1 刘鹏珍,陶红兵,武广华，等.国内外临床路径变异管理的现状分析J.中华医院管理杂志,2011,27(2):100-103.2 霍添琪，韩杰，靳峰，等.临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析J分中国医院,2011,15(2):8-10.3杨中良，物秀云,郭梅凤，等.老年脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征的危险因素分析J.中华老年心脑血管病杂志,2013,15(8):835-837.4刘芳，胡旦红,张玉芳，等.PDCA循环在子宫切除术临床路径变异管理中的应用J.中华医院管理杂志,2014,30(3):194-196.5J壮平，张春红,魏金文，等消化内科疾病临床路径变异退出的因素分析J.齐齐哈尔医学院学报，2012,33(18):246