脑出血临床路径(NICU)

1、NICU脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程：（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD10： 161.）（二）诊断依据根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .临床表现：急性起病，出现头疼、伴或不伴意识障碍，并伴局灶性症状和体征者；2 .头颅CT可见出血改变；（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .一般治疗：卧床休息，维持生命体征稳定，防止感染；2 .吸氧、心电监护：吸痰；维持呼吸道通畅：3 .控制血压：镇静；止血；防治血肿扩大：4 .控制脑水肿，脱水降颅压治疗：防治高血糖：维持酸碱、水、电解质平衡；5

2、 .控制体温：防治应激性溃疡；防治卒中相关性肺炎：营养支持治疗：6 .撷痫发作的预防和处理：7 .脑出血的微创治疗：8 .早期康复：9 .辩证施治中药治疗。（四）临床路径标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD10： 161.脑出血疾病编码：2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。（六）住院后所必须检查的项目。1 .血、尿、大便常规：血气分析加离子分析。2 .生化全项、凝血四项、术前八项、CRP、血清前白蛋白、载脂蛋白Al、B；3 .胸部CT、心电图、必要时颈动脉血管超声。4 .头颅CT

3、,根据具体情况可再选择的检查项目头颅MRI、CTA、MRA.（七）选择用药1 .脱水药物，脑保护治疗；2 .降压、止痛、镇静治疗；3 .抗菌药物：4 .缓泻药；5 .抑酸药物：6 .补液、纠正水电解质紊乱；7 .可酌情选用止血药。（A）监测神经功能和生命体征。1 .生命体征监测。2 .NIH卒中量表和GCS量表评分、APACHE-IL（九）出院标准。1 .患者病情稳定，出血吸收，症状减轻。2 .没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析。1 .化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2 .住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。3

4、.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。（十一）疗效判断标准：根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者神经功能缺损评分标准。1 .基本痊愈：神经功能缺失评分减少91-100%o2 .显著进步：神经功能缺失评分减少46-90与。3 .进步：神经功能缺失评分减少18-45%.4 .无变化：神经功能缺失评分减少18%以内。5 .恶化：神经功能缺失评分增加18%以上。6 .死亡。二、脑出血临床路径表单适用对象:第一诊断为脑出血（ICD-10： G161）患者姓名： 性别： 年龄：_ 门诊号：住院号：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月_日标准住院日

5、：14-21天时间住院第1天住院第2天住院第3天询问病史与体格检查（包括GCS主治医师查房，书写上级医师主任医师查房，书写上评分及APACHE-II评分）查房记录级医师查房记录完善血液及影像等检查：评价神经功能状态评价神经功能状态止血、镇静、降压：评估辅助检查结果继续防治并发症主合理选/使用脱水药物营养支持，继续防治并发症尿激酶冲洗血肿，促血要禁食，控制体温；复查头及肺CT有手术指征者肿引流，必要时复查头诊防止感染、应激性溃疡等并发症可微创治疗颅CT疗气道管理：防止误吸，评估患者的怀疑有血管畸形或动脉瘤者有血管畸形或动脉瘤者工乔咽和呼吸功能，乔咽困难予鼻饲查头MRA或CTA请神经外科会诊，转外

6、作医患沟通，向家属交待病情再次向患者家属交代病情科手术治疗急症微创手术治疗（血肿扩大甚至未手术且病情平稳者转脑疝或严重积水等）普通病房开展早期床旁做出初步诊断康复治疗完成首次病程记录和病历资料长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规神经科护理常规神经内科护理常规重特级护理特级护理特级护理点禁饮食鼻饲肠内营养鼻饲肠内营养医留置胃管、导尿留置胃管、导尿留置胃管、导尿嘱吸氧，吸痰、心电监护吸氧，吸痰、心电监护监测生命体征监测生命体征监测生命体征基础疾病用药临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规复查异常结果复查异常结果生化全项（肝肾功能，血糖、血脂、复查头颅CT、肺CT,监测电反复

7、尿激酶冲洗促血肿电解质，载脂蛋白，前白蛋白，C解质。引流反应蛋白）、凝血四项，术前八项：头 MRA 或 CTA请神经外科会诊，转神胸CT、心电图、血气分析加离子呼吸肌受累者，必要时给予机经外科治疗动脉瘤或血分析，感染疾病的筛查，如：痰培械通气管畸形养、PCTo微创手术治疗转普通病房根据病情，如考虑合并血管异常，建立静脉通道：建立静脉通道查头颅MRA或CTA。 1.脱水治疗 1.脱水治疗急症微创手术 2.止血、镇痛、镇静、降压 2.止血、镇痛、镇静、下病危通知。治疗降压治疗建立静脉通道： 3.化痰，预防感染、抑酸 3.预防感染、抑酸 1.脱水治疗 4.控制体温、脑保护 4.控制体温、脑保护 2.

8、止血、镇痛、镇静、降压治疗 3.化痰，预防感染、抑酸 4.控制体温、脑保护入院宣教及护理评估观察患者病情变化观察患者病情变化主要正确执行医嘱正确执行医嘱正确执行医嘱护理观察患者病情变化需微创手术治疗患者，予备皮做好宣教工作需急症微创手术治疗患者，予备皮依据病情需要吸痰拍背依据病情需要吸痰拍背病情无有，原因：1.无口有，原因：1.无有，原因：1.变异记录时间第4-6天第7-13天第14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 反复尿激酶冲洗促血肿引流 复查头颅CT,及时拔出颅内引流管主治医师查房，书写 上级医师查房记录

9、 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时多科会诊，记 录会诊记录。 及时转普通病房开展 早期床旁康复治疗/ 康复室器械治疗普通病房无床若病情允许，如出血吸收完全 可向患者及家属介绍病人出院及出院后注意 事项，出院后治疗及家庭保健。如有其它严 重合并症，可延长住院时间，增加住院费用。患者办理出院手续，出院护士签名医师签名长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：神经科护理常规神经科护理常规上级医师查房，确定能否出院特级护理特级护理通知住院处鼻饲肠内营养鼻饲肠内营养通知患者及家属准备出院留置胃管、导尿留置胃管、导尿向患者及家属交代出院后注意事项，预约复吸氧，吸痰、心电吸氧，吸痰、心电监诊时间，将出院记录的副本交给患者监护护如果患者不能出院，在病程记录中说明原因监测生命体征监测生命体征和继续治疗方案基础疾病用药基础疾病用药依据病情给予出院带药及建议临时医嘱：临时医嘱：出院带药重复查异常结果复查异常结果门诊随诊点反复尿激酶冲洗促反复尿激酶冲洗促血医血肿引流肿引流嘱复查头颅CT复查头颅CT拔出颅内引流管+拔出颅内引流管+换换药药转普通病房转普通病房建立静脉通道建立静脉通道 1.脱水治疗 1.脱水治疗 2.止血、镇痛、镇 2 ,止血、镇痛、镇静、静、降压治疗降压治疗 3.预防感染、抑酸 3.