新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识(完整版)

1、新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识(完整版)新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis , NEC)是新生儿 期特有的一种累及回肠和/或结肠的肠道炎症坏死性疾病，在早产儿中尤为 多见，是严重威胁新生儿生命的最常见疾病之一123。近年来，随着早 产儿救治技术的不断进步,早产儿病死率不断下降，但随之带来了 NEC 发病率的迅速升高。据统计，在出生体重低于1 500 g的早产儿中NEC 发病率为5%10% ,病死率可达20% 30% ,其中超过30% 50%的 NEC患儿需要接受外科手术治疗口 目前临床上在NEC手术时机的掌握、 手术方法的选择、肠造瘦方式、肠

2、造痿术后的营养支持、肠造痿关闭时间 的选择及术后并发症处理等仍面临难点及挑战4。因此，中华医学会小儿 外科学分会新生儿外科学组系统分析国内外文献报道，结合我国现状及专 家经验，对NEC外科手术时机、手术方法，肠造痿手术方式及术后并发 症的处理等达成共识，供同仁参考。一、NEC手术时机(-)NEC急性期手术时机NEC急性期手术干预应在明确肠坏死出现后尽早进行5。但临床上早 期缺乏判断肠坏死的特异临床征象及辅助检查方法，往往很难及时明确是 否存在肠坏死，而更多的是依靠接诊医生的经验判断，因而极易造成手术 时机判断的偏差。(图1)NEC急性期手术时机1 .绝对的手术指证腹部X线片提示气腹，是目前公认

3、的NEC绝对手术指证5£7。但对 于发生气腹征象而临床暂时不能很好耐受手术的NEC患儿可以在积极非 手术治疗的前提下，密切观察24-48 h ,同时结合反复腹腔穿刺结果， 在患儿各项实验室指标好转、内环境相对稳定而临床气腹症状没有消失或 好转情况下，再考虑进一步手术探查8。推荐意见：对于出现气腹且腹腔穿刺液中可见粪汁或胆汁的NEC病例 均应选择积极手术探查，对于无法耐受手术病例应积极加强非手术对症支 持治疗，并在具备手术麻醉条件下积极手术探查。2 .相对的手术指证对于未出现肠穿孔的NEC病例，在积极非手术治疗后病情继续进展恶 化仍具备手术探查指征，但具体判断指标目前仍存争议。目前认为

4、患儿出 现持续性腹胀、便血进彳亍性加重、非渗出性腹水、腹壁红斑、腹部出现可 扪及的包块、低血压等临床表现均有手术探查指证。影像学资料提示存在 门静脉积气、固定肠神及严重的肠壁积气均提示NEC进展恶化亦有较强 的手术指证。实验室检查发现NEC发病96 h内血培养阳性，发病24 h 内出现低钠血症（130 010101人），持续性严重酸中毒8117.25）,血小板 减少（血小板计数50 000/mm3）,中性粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值2 000/mm3）及C反应蛋白升局等均提不需要手术干预 9,10,11,12,13,14/5,16/7,18,19。推荐意见：对于非肠穿孑耻象NEC病例，应结合临

5、床症状、体征、实 验室检查及影像学结果综合分析判断。如存在腹胀与便血等症状进行性加 重、出现腹膜炎体征并进展恶化、腹部X线片发现肠神固定、实验室检杳 提示存在严重感染、酸中毒及电解质紊乱等，且上述情况经积极非手术治 疗无效后应选择手术探查。3 .诊断性腹腔穿剌术在判断NEC手术时机中的应用诊断性腹腔穿刺（diagnostic abdominal paracentesis , DAP）仍然是 目前临床上明确NEC肠管坏死及判断NEC病情进展的重要手段之一。 DAP发现粪汁，胆汁或血性腹水均提示有手术探查指证6,20,21,22。目 前更多建议DAP应用在非肠穿孔NEC病例辅助判断手术时机。DAP

6、 超过0.5 ml自由流动的棕黄色液体，革兰氏染色含细菌可提示阳性结果。 对于已明确肠穿孔的NEC病例，DAP结果并不作为判断手术时机的主要 依据。推荐意见对于非肠穿孔或出现少量气腹但肠穿孔不明确的NEC病例, 建议行诊断性腹腔穿刺辅助判断手术时机。对于明确肠穿孔NEC病例并 不建议行诊断性腹腔穿刺结果。4 .床旁超声检查在判断NEC手术时机中的应用床旁多普勒超声可以敏感地发现肠壁增厚、肠蠕动消失，、肠壁积液 等肠管坏死征象，其判断肠管坏死的敏感度明显高于腹部X线，可达 100% ,有助于临床医生早期诊断肠坏死并准确把握NEC手术时机，尤其 适合于病情危重、呼吸机支持中的早产儿，且对于手术指证

7、难以把握的病 例，床旁多普勒超声可反复多次进行。但超声检查结果不能单独作为判断 手术时机的指标，而需与NEC临床症状、体征、实验室检查等相结合进 行综合判断23,24。推荐意见：床旁多普勒超声可用于NEC病情危重且手术指证难以把握 的病例中辅助判断手术时机。(-)NEC后肠狭窄并发症的手术时机肠狭窄是NEC急性期后最常见的并发症之一，在NEC患儿中发生率 为9%36%18,25,26,27。肠狭窄多见于NEC急性期后2 3个月内， 迟发性的也可出现于发病后20个月18。NEC后肠狭窄好发于末端回肠 及结肠，多发性狭窄较常见18,28。NEC后肠狭窄患儿主要表现为反复 的喂养不耐受或反复的肠道感

8、染、血便、生长不良或迟缓、腹胀或肠梗阻, 禁食后可缓解，最终确诊则有赖于钢剂灌肠或消化道碘水检查29,30。 NEC后肠狭窄一经确诊，均需手术治疗。对于钢剂灌肠未能确诊的NEC 病例，如反复出现上述临床表现，腹部X线片表现为某一固定肠神或小肠 低位肠梗阻，梗阻近端肠腔扩大较明显,需高度怀疑NEC后肠狭窄可能, 也应选择积极的手术治疗29,30。另外腹部B型超声在回肠狭窄的诊断上 亦有一定帮助。推荐意见：对于NEC急性病程控制1个月以上，根剂灌肠检查明确存 在肠狭窄的NEC患儿均应接受手术治疗。对于钢剂灌肠检查未能明确肠 狭窄的NEC患儿，如临床出现反复喂养不耐受，反复腹胀，多次腹部摄 片提示肠

9、管管型充气且固定，应怀疑末端回肠肠狭窄可能，亦应积极手术 探查。二、NEC手术治疗方法(一)NEC急性期手术方式目前治疗NEC手术方式主要分为剖腹探查术与腹腔引流术两种 31,32。近年来包括两项临床随机对照试验在内的多项研究结果显示上述 两种手术方式在患儿存活率及早期预后等方面无显著差异3 3,34,3 5,3 6。 NEC手术方式的选择主要取决于NEC病变部位、范围，患儿全身情况及 是否合并其他系统脏器功能障碍等因素。因此，NEC手术方式的选择应针 对不同的患儿制定个性化的治疗方案37。(§2)图2NEC急性期手术方式1 .剖腹探查术剖腹探查手术治疗急性期NEC的目的包括控制感染

10、，切除坏死肠管及 尽可能保留足够长度的肠管32,38,39,40。NEC根据病变范围可分为局灶 型（病变累计单个肠段），多病灶型（病变累计两个及以上肠段，但仍保留有 超过50%的健康小肠）及广泛病变型（病变广泛累及小肠及结肠，剩余的健 康肠管不足肠管总长的25%）32,39。手术方式的选择取决于患儿的体重、 全身情况及NEC病变的部位及范围。因此，国内外学者提出了多种剖腹 探查手术方式，如坏死肠管切除+肠造痿术、坏死肠管切除+ 1期肠吻合 术、单纯小肠造痿术、"clip and drop"与"patch , drain and wait"等 31,32,

11、41.（1）坏死肠管切除+肠造瘦术该术式是目前应用最为广泛、安全的外科手术治疗方法，适用于绝大 多数NEC病例5,31。其优点在于切除NEC病变坏死肠管迅速阻断NEC 所引发的机体病理生理状态，有利于减少细菌移位及改善NEC患儿的感 染状况31。然而，肠造痿后会导致患儿机体大量水电解质丢失，营养、 代谢及生长发育异常，可能出现的造痿口回缩、脱垂、狭窄、梗阻及造口 周围皮肤损伤等各种相关并发症均是临床面临的困难，且肠造痿术后仍需 要再次手术关闭造痿等诸多问题31,36,42。有研究表明，肠造痿术后并 发症的发病率可高达68%31O（2）坏死肠管切除+1期肠吻合术该手术方式保持了肠管连续性，避免肠

12、造痿带来的水电解质酸碱平衡 紊乱、营养吸收障碍及造痿口相关并发症，近年来，多项研究显示接受I 期肠吻合手术的急性期NEC患儿术后存活率可达76%89% ,病死率在 10%左右31,43。但由于NEC时存在肠管血供障碍、肠壁炎症及腹膜炎 等，并不利于吻合口的愈合而极易导致吻合口漏等相关并发症36,47。也 有学者发现接受I期肠吻合术的极低出生体重患儿存活率较肠造痿患儿明 显降低31,44。目前该手术方式主要应用于局灶型且患儿全身情况稳定病 例，也有学者将该术式应用于多病灶型NEC病例中并获得良好效果31。 迄今为止，对于该术式在NEC外科治疗中的应用仍存在争议。2 .腹腔引流术该手术主要作为剖腹

13、探查手术前的辅助治疗，应用于无法耐受剖腹探 查手术的极低出生体重NEC肠穿孔病例(<1 000 g)o通过将腹腔中的粪 汁和气体引流出体外来缓解肠穿孔所引发的腹腔间隙综合征，稳定和改善 患儿全身感染情况，使患儿能够耐受后续的剖腹探查手术31。近年来, 越来越多的专家尝试将腹腔引流术作为一种独立治疗NEC的手术方法 31o但近期多项研究显示单纯应用腹腔引流手术并不能改善极低出生体 重儿的预后，且引发许多并发症，降低NEC患儿存活率45,46,47。3 .广泛病变型NEC的手术治疗广泛病变型NEC病变坏死肠管广泛，患儿感染严重，全身状况不稳定, 病死率高，处理十分棘手。对于该类型病例的处理并

14、不追求一次性切除全 部坏死肠管，而以稳定患儿的全身情况及等待可能出现的肠道功能愈合为 主要目的。(1)高位空肠造瘦术该手术将远端病变的肠管减压并旷置，68周病情稳定后再次剖腹探 查并重建肠道以尽可能保留足够长度的肠管31,48。该术式可有效提高广 泛病变型NEC患儿的存活率，但未切除坏死肠管可能会导致进一步的细 菌移位与感染进行性加重31。(2) 'clip and drop ,手术该手术将病变坏死肠管切除，保留近远端肠管并用钛夹钳夹封闭肠腔 后放回腹腔，48 72 h后再次剖腹探查评估肠管活性并行肠吻合术，术 后存活率接近50%31,49f50o(3) 'Patch, dra

15、in and wait ,手术该手术原则为不切除肠管，不行肠造屡。打开腹腔后在双侧腹壁从膈 肌下至盆腔放置烟卷引流并从下腹部引流出体外，并延迟关腹，经完全肠 外营养，病情稳定2周以上再进一步行剖腹探查手术51,52。该手术方法 适用于广泛病变型，病情危重且合并有严重腹腔间隙综合征的NEC病例。推荐意见：对于确诊NEC并具备手术指证的病例，均应选择积极剖腹 探查手术。对于极低出生体重儿与极早产儿同时明确存在持续性代谢酸中 毒、严重血流动力学异常、高频呼吸机辅助通气、呼吸衰竭等危重病情暂 时无法耐受麻醉手术的病例，可暂行床旁腹腔引流术，2448 h病情好 转且具备手术条件时，应积极行剖腹探查手术。推荐意见：对于局灶型病例应首选坏死肠管切除+肠造痿术，个别全 身情况稳定的局灶型病例可行坏死肠管切除+1期肠吻合术。对于多发病 灶型病例首选单纯性近端小肠造痿术，如病变肠管广泛行小肠造痿困难时 可先选择"clip and drop"手术，病情稳定后用亍二次剖腹探查手术。对于 广泛病变型病例首选高位空肠造痿术，如病变范围广泛，病情危重并合并 严重腹腔间隙综合征，可选择"Patch, drain and