肝癌切除术中肝动脉留置化疗泵的临床意义

1、    肝癌切除术中肝动脉留置化疗泵的临床意义        摘要目的探讨肝癌切除术中肝动脉留置化疗泵对复发的监测、预防和治疗价值。方法34例行肝癌根治性切除者，术中肝动脉留置化疗泵，定期经化疗泵肝动脉灌注化疗和CO2超声造影。结果1)直径3cm 24个肝癌复发灶，CO2超声造影检出率95.8%，而常规超声为50%(P<0.01)。2)20例单纯肝切除和34例肝切除加肝动脉化疗者，其1、3年的复发率分别是40%、75%和29.4%、64.7%(P<0.05)，1、

2、3年的生存率分别是70%、30%和91.2%、47.1%(P<0.05)。结论肝癌术中肝动脉留置化疗泵，术后行肝动脉CO2超声造影和化疗对于复发的监测、预防和治疗具有重要价值。关键词肝癌；复发；肝动脉灌注；二氧化碳；超声造影中分类号R735.7；R730.53文献标识码B文章编号1005-8664(2000)04-83-03 Role of implanting A-port in hepatic artery during tumor resection for patients with hepatocellular carcinomaLI Shi-ping,Lu Song-ting

3、,Li Guo-qiang et al.(The Affiliated Hospital,Weifang Medical College,Weifang 261031)AbstractObjectiveTo Study the role of implanting A-Port in hepatic artery during cancer resection for surveillance,prevention and treatment of recurrence of hepatocellular carcinoma(HCC).Methods34 cases received peri

4、odic chemotherapy and CO2 ultrasonography(US) after hepatic resection through A-Port in hepatic artery.Results1)Sensitivity in detecting recurrent HCCs less than 3cm in diameter with CO2 US was 95.8%(23 of 24HCCs),compared with 50%(12 of 24 HCCs) detedted with conventional US (P<0.01).2).The 1-,3

5、- year recurrent rates of 20 cases of HCC who underwent simple hepatectomy and 34 cases treated with hepatectomy and periodic chemotherapy through A-Port were 40% 75% and 29.4%,64.2% respectively(P<0.05),and the survival rates were 70%,30% and 91.2%,47.1% respectively(P<0.05).ConclusionsIt is

6、suggested that introperative implanting A-Port in hepatic artery is helpful in surveillance,prevention and treatment for recurrence of HCC.Key wordshepatocellular carcinoma;recurrence; hepatic artery infusion;carbon dioxide; ultrasonogaphy在原发性肝癌手术切除已普及的同时，肝癌切除后的高复发率又给肝肿瘤专业带来新的课题。预防肝癌复发和复发后的早期诊断和再治疗是

7、病人长期生存的关键。肝动脉途径化疗栓塞中晚期肝癌的临床疗效已充分肯定，但对肝癌切除术后抗复发的价值报道较少。作者自94年1月至98年6月对肝癌行根治性切除，术中肝动脉留置化疗泵，以探讨其对术后复发的监测、预防和治疗价值。材料和方法一般资料全组34例，男29例，女5例；年龄3165岁(平均48.6岁)；均病理证实为肝细胞癌。肝癌位于包括、段在内的诸肝段，直径3.018.0cm。根治性切除术的标准是：单发肿块行不规则肝叶或半肝切除，多发肿块加局部切除，切缘距肿瘤1.52.0cm，门静脉癌栓同时取出。化疗泵的植入缝合肝创面后，距幽门3.05.0cm处解剖显露胃网膜右动脉，并插管至肝固有动脉。术中注意

8、导管要固定可靠，但不能扎闭管腔。试泵时导管是否通畅和药液外漏，药室和导管要充分肝素化。最后血管切开处由切口固定腹膜外，化疗泵埋入切口旁侧腹壁皮下。复发的监测：定期肝动脉二氧化碳超声造影二氧化碳超声造影均在术后每23个月进行。造影剂为5%维生素C溶液和5%碳酸氢钠溶液(上海中山医院制备)。造影前常规B超扫描，然后消毒化疗泵并用肝素盐水冲洗，取上述制剂各5ml混合后立即在13分钟泵内注射，直至肝实质内全部增强为止。即时观察超声表现及寻找造影前未发现的病灶。肝内复发的预防一般术后2周肝功能恢复正常后开始化疗。首先推注肝素盐水10ml，以确定化疗泵通畅且无渗漏，然后注入化疗药，最后肝素盐水冲洗，使化疗

9、泵肝素化。如推注肝素盐水有阻力，说明导管内有血栓，需每天注入尿激酶1万u，直至导管通畅。方案为第1、7日注射阿霉素40mg加5-Fu 1000mg，第26日泵内注射顺铂20mg，7日为一疗程，然后休息3周酌情重复36个疗程。肝内复发癌的治疗肝内复发失去手术机会或拒绝再次手术切除者可经化疗泵肝脏灌注化疗。药物选择及剂量方法与前述情况类似。由于二氧化碳超声造影可显示病灶时间长达1540min1，对部分病人在超声造影引导下，经皮穿刺瘤内无水酒精注射(Percutaneous ethanol injection,PEI)。结果二氧化碳超声造影结果对45个(直径>3cm 21个，3cm 24个)肝

10、癌结节均经手术、穿刺活检、CT或甲胎蛋白证实。常规超声和超声造影对照分析。表1常规超声和超声造影对肝癌结节的检出率癌灶大小常规超声超声造影P3cm50%(12/24)95.8%(23/24)<0.013cm95.2%(20/21)100%(21/21)>0.05肝癌结节超声造影表现：高回声型21个(1)，低回声型10个(2)，边缘增强回声型14个(3)。1CO2超声造影后肝癌结节回声明显增强，境界清晰2造影后肝实质回声增强，而肿瘤结节回声不变，呈相对低回声。3造影后肿瘤边缘出现不规则回声增强。化疗的结果统计34例肝癌切除术后肝动脉化疗(化疗组)的复发率、生存率并与以往20例单纯切除

11、者(对照组)对照分析)：表2肝动脉化疗对抗复发的效果复发率生存率1年3年1年3年化疗组(n=34)29.4%64.7%91.2%47.1%对照组(n=20)40.0%75.0%70.0%30.0%P<0.05<0.05<0.05<0.05讨论肝癌多伴有肝硬化或慢性肝炎，手术切除范围难以扩大，致使术后1、3年的肝内复发率分别高达56.9%，81%2。即是小肝癌，切除后5年的复发率达4050%3。术后肝内复发是肝癌死亡的主要原因。监测肝内复发最基本的检查手段是甲胎蛋白定量和肝脏B超，但可能漏诊微小复发灶。肝血管造影可以检出直径1cm的小病灶，特别是与CT相结合(CTA、CT

12、AP)，是小肝癌早期诊断最敏感的方法，但需经股动脉穿刺，选择性插管进行，有创伤性，且费用昂贵，故其临床应用受到限制。经肝癌切除术中肝动脉留置化疗泵进行造影检查，理论上应该与经股动脉穿刺，肝动脉造影有相同的效果。但我们体会，由于造影剂复方泛影葡胺粘稠，加之泵内穿刺针头较细，造影剂注射速度受限，肝内癌灶的显影不理想，只可以显示导管的位置、有无肝动脉-肝内胆管瘘。肝动脉二氧化碳超声造影是近年来发展的一门新的诊断技术。其原理是经肝动脉注入产生二氧化碳的造影剂后，二氧化碳微泡进入肝脏，此时B超检查呈现弥漫性增强回声，小肝癌动脉供血占90%以上，增强比肝实质更为明显，加之肝癌内肿瘤血管多缺乏平滑肌，不能尽

13、快将微泡排出肝外。肝癌与肝实质之间回声差别增大，达到了检出的目的。对于哪些少血供或中心坏死的肝癌，可出现低回声或边缘增强型回声。我们对45个肝癌结节常规B超和超声造影检出率相比较，直径3cm的检出率分别是50%，95.8%(P<0.01)。超声造影对小肝癌检出率完全可以与肝动脉血管造影、CTA、CTAP相媲美，且无创伤、费用低，是一种肝癌术后监测复发的实用方法。目前尚无预防肝癌术后复发的有效措施。除术中无瘤技术外，术后给予一定的辅助治疗是必要的。文献报告4102例单纯根治性切除与21例根治性切除术后4周加作经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗者，其肝内复发率分别是58.5%及9.5%(P<

14、0.001)。证实术后栓塞化疗能够有效的预防复发。我们34例肝癌切除术后加肝动脉置管化疗与20例单纯肝癌切除者，其1年复发率分别是29.4%，40%，3年复发率分别是64.7%，75%(P<0.05)。表明术后定期经化疗泵肝动脉化疗对复发有预防价值。再切除是肝复发癌治疗的首选方法和提高疗效的最重要途径，但并非所有复发病例能再切除，我们曾对5例病人行再切除，认为再切除的条件是：复发灶局限，肝功能正常，无远处转移。对不手术切除的病例，经化疗泵肝动脉化疗，结合在二氧化碳超声造影引导下PEI治疗，临床效果比较满意，化疗组与对照组1、3年生存率分别是91.2%、47.1%和70%、30%(P<

15、;0.05)。由于化疗泵埋植于皮下，操作简单，且不影响患者的休息和日常生活。医生可根据需要随时行化疗和二氧化碳超声造影检查。因此，作者认为肝癌切除术中肝动脉留置化疗泵，对复发的监测，预防和治疗都具有极为实用的临床意义。作者简介：李世平(1963-)，男，山东潍坊人，学士，副教授，从事肿瘤腹部外科。李世平(山东潍坊医学院附属医院普外科潍坊 261031)刘松亭(山东潍坊医学院附属医院普外科潍坊 261031)李国强(山东潍坊医学院附属医院普外科潍坊 261031)周殿伦(山东潍坊医学院附属医院普外科潍坊 261031)参考文献1，Imari Y,Sakamoto S,Shiomichi S,et al.Hepotocellular carcinoma not detected with plain US:treatment with percutaneous