留守儿童社会支持调查问卷

1、关于留守儿童社会支持的问卷调查亲爱的小朋友： 你好！ 为了了解父母不在身边的情况下，家人、小伙伴、邻里、学校、政府等对于你学习、生活、心理、同伴交往和安全等方面的帮助情况，本课题对您开展问卷调查。本调查不用填写姓名，答案没有对错，最后只用于统计、分析，撰写毕业论文。请根据你自己的实际情况填写。你的回答将代表众多与你一样的小朋友，相信你会认真完成。 在此，非常感谢你的支持和合作！南通大学管理学院社工141班2018 年 03 月说明：请直接在横线上或者括号内填写。一、基本信息：1、你的性别：（ ）（1）男 （2）女2、你的年龄：_3、你的年级：（ ）（1）一、二年级 （2）三、四年级 （3）五、

2、六年级二、家庭及亲友支持情况调查：父母支持1、你每个月的零花钱是多少？（ ）（1）少于20 元 （2）2060元 （3）60100元 （4）100元以上2、你的爸爸妈妈会经常询问你的学习成绩吗？（ ）（1）经常，每次打电话都会问（2）偶尔想到会问起（3）不会询问，都是我主动提起3、你遇到不开心的事情或者有什么烦恼会打电话给爸爸妈妈吗？（ ）（1）会，只要有什么烦恼就会和爸爸妈妈聊聊（2）会，偶尔，遇到实在难过的事情才会打电话（3）不会，爸爸妈妈太忙了4、你的爸爸妈妈认识或者知道你的朋友们吗？（ ）（1）都认识 （2）都知道，但不是都认识（3）认识一些，知道一些（4）都不知道5、你和爸爸妈妈通电

3、话的时候通常聊的是什么话题？（ ）（可多选）通电话聊的最多的话题是什么？（ ）（单选）（1）学习成绩 （2）零花钱 （3）吃饭穿衣 （4）你的朋友（5）你最近的烦恼 （6）其他，_其他监护人的支持1、你平时跟谁一起生活？（1）爷爷奶奶 （2）叔叔、阿姨等亲戚 （3）未成年兄弟姐妹（4）自己2、你的爷爷奶奶或者叔叔阿姨等亲戚主要给予你哪些帮助？（可多选）（1）生活照料 （2）学习辅导 （3）思想教育 3、爷爷奶奶或者叔叔阿姨会找你谈心吗？（1）经常 （2）偶尔 （3）从来没有4、爷爷奶奶或者叔叔阿姨会辅导你功课吗？（1）经常 （2）偶尔 （3）从来没有5、爷爷奶奶或者叔叔阿姨会嘱咐你注意安全吗？

4、（1）经常 （2）偶尔 （3）从来没有三、邻里支持情况：1、你的邻居平时对你们是什么态度呢？（ ）（1）热情亲切，像亲人一样（2）比较热情，会时常招呼我去玩（3）不热情，只是见到我打招呼寒暄几句（4）比较冷漠，对我避而远之2、爸妈不在身边的时候，你的邻居平时会帮助你吗？（ ）（1）经常 （2）偶尔，一两次 （3）没有帮助过3、爸妈不在身边的时候，你曾经在邻居或者亲戚那儿吃过饭吗? （ ）（1）经常 （2）偶尔，一两次 （3）没有去过4、你平时遇到困难会找邻居的叔叔（阿姨）、爷爷（奶奶）帮忙吗？（ ）（1）会，他们经常照顾我（2）会，但不知道他们会不会帮忙（3）不会，我和他们不熟5、你平时不开心

5、的时候会找邻居的叔叔（阿姨）、爷爷（奶奶）聊聊心事吗？（ ）（1）会，他们就像我的亲人，很关心我（2）不会，虽然他们对我挺好的，但是我不想和他们说心事（3）不会，他们平时不和我交流，我也不怎么认识他们四、同辈群体支持情况1、你觉得一起玩的小伙伴在哪些方面帮助了你？（1）学习上不懂的问题向他们请教 （2）心情不好的时候跟他们谈心（3）生活上遇到困难向他们寻求帮助，比如缺少零花钱时向他们借 2、你遇到不开心的事情时会向谁倾诉？（1）父母 （2）爷爷奶奶或者叔叔阿姨 （3）一起玩的小伙伴五、学校支持情况：1、你喜欢学习吗？（ ）（1）很喜欢 （2）比较喜欢 （3）不喜欢 （4）厌恶2、你的学习成绩在

6、班级中所处的水平是（ ）（1）优秀 （2）良好 （3）中等 （4）较差3、你身边的人关心你的学习吗？（ ）（1）很关心 （2）偶尔关心 （3）从不关心4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决?（ ）（1）求助老师 （2）求助同学 （3）求助亲戚 （4）自己解决5、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的? （ ）（1）自己平时不努力 （2）无老师或家长指导 （3）客观原因 （4）自己本来就不行6、你的学校有心理咨询室或者母亲协会之类的机构吗？（ ）（1）都有，很好几个 （2）有，就1个 （3）没有7、你在学校里有代理妈妈或者代理爸爸吗？（ ）（1）有，他们真的像爸爸妈妈一样照顾我（2）

7、有，但是他们几乎不管我（3）没有，学校没有这样的代理爸爸妈妈8、你的学校曾经组织过体检（身体健康检查）吗？（ ）（1）有，组织过好几次 （2）有，组织过一两次 （3）没有组织过9、你的学校曾经对你们进行过法制宣传吗？（ ）（1）有，组织过好几次 （2）有，组织过一两次 （3）没有组织过10、你的老师曾经去你家进行过家访吗？（ ）（1）有，来过好几次 （2）有，一两次 （3）没有来过六、村委会支持情况：1、社区里的工作人员平时会去你家关心你的学习和生活状况吗？（ ）（1）是的，经常来关心我（2）是的，偶尔会来一两次（3）没有来过2、社区工作人员曾经在以下哪几个方面帮助过你？（ ）（可多选）你觉得

8、以下哪个方面对你帮助最大？（ ）（单选）（1）生活上发给金钱补助 （2）过年过节会发一些小礼物 （3）组织大家进行体检 （4）组织大家参加法制教育讲座 （5）关注你的朋友群体 （6）学习上结对帮助或者组织大家一起学习（7）关注你的不良行为习惯（如沉迷游戏、沉溺网吧、拉帮结伙等）（8）其他，_3、你觉得村委会平时对你们的帮助多吗？（ ）（1）帮助很多，作用很大（2）帮助很多，有一定作用（3）有一些帮助，但是作用比较小（4）没有帮助过我4、你觉得你需不需要村委会的帮助？（ ）（1）非常需要 （2）比较需要 （3）可能需要 （4）不需要5、你的社区里有以下哪些机构或者组织？（ ）（可多选）（1）心理

9、咨询室 （2）母亲协会 （3）代理家长（流动家长）（4）社会工作服务站 （5）其他，_6、你觉得平时社区工作人员对你的态度怎么样？（ ）（1）态度很好，热情亲切（2）态度还不错，礼貌友善（3）态度一般（4）态度很差，还会骂人（5）没有接触过社区居委会的人7、你觉得你的社区有一些能够使你们受益的政策吗？（ ）（1）有，而且很多，你确实受益了（2）有一些确实友受益了（3）有几个确实受益了（4）有一些政策，但是没有什么作用（5）没有这种政策8、你的社区村委会曾经向大家倡导过要关爱留守儿童吗？（ ）（1）倡导过多次 （2）倡导过几次 （3）倡导过一两次 （4）没听说过9、你的社区村委会曾经组织你们进行过体检或者法制安全等方面的讲座吗？（ ）（1）组织过多次体检和安全讲座（2）组织过几次体检和安全讲座（3）组织过体检或者安全讲座（4）没有组织过这类活动10、你的社区村委会曾经组织过你们一起做活动玩游戏吗？（ ）（1）组织过多次，玩得很开心（2）组织过几次，玩得很愉快（3）偶尔组织，玩得挺开心（4）没有组织过11、你对村委会提供的各项帮助和照顾满意吗？如果让你来打