胸外重症监护患者合并急性呼吸衰竭的回顾性分析

1、胸外重症监护患者合并急性呼吸衰竭的回顾性分析    西双版纳州人民医院外4科  云南666100魏超华 许洪锋 杨  阳【摘要】目的探讨胸外重症监护患者发生急性呼吸衰竭的病因及死亡危险因素,总结分析临床治疗的有效方法。 方法对2006-2008年医院外科110例胸外重症监护围术期合并急性呼吸衰竭患者,分为死亡组(40例) 和生存组(70 例) ,从抗感染治疗、机械辅助通气、液体管理、营养支持方面进行回顾性比较。  结果死亡组中无创通气构成比及时间均显著低于生存组( P 值均< 0. 05) ，生存组每日进量和每日液体净

2、量均显著少于死亡组( P值均< 0.05) ，生存组早期采用肠内营养的构成比显著高于死亡组(P< 0.01)。   结论外科危重患者急性呼吸衰竭可由全身多种疾病引起，当合并其他疾病时死亡风险进一步增高。应采取积极治疗原发病、控制感染、科学的机械通气辅助策略、严格液体管理等综合方案治疗危重患者急性呼吸衰竭。【关键词】急性呼吸衰竭；病因；死亡危险因素；治疗  呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综

3、合征。呼吸衰竭是外科临床常见的并发症,也是术后死亡的主要原因之一1,2因此,及早发现、合理处理急性呼吸衰竭具有重要的临床意义。现回顾性分析医院2006-2008 年110例胸外重症监护围术期合并急性呼吸衰竭患者的资料，提高临床治疗质量及降低病死率提供参考。1 对象与方法1.1 研究对象及分组本组110例患者，男81例，女29例；年龄在25岁至85 岁之间，平均年龄为(70 ±11)岁。急性生理功能和慢性健康状况评分(APACH评分)1324分，平均评分为(19.6±5.2) 分。ICU入住天数为(8.4±2.5)天。60 例最终发展为多脏器功能衰竭综合征(MODS

4、)，51 例为大手术后，3 例是创伤患者，28例合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) ，15 例合并脓毒症，22 例合并气道阻塞，68 例存在肺部感染。患者均符合急性呼吸衰竭的诊断标准，其中型呼吸衰竭78例，型呼吸衰竭32例。死亡40例(死亡组) ，生存70例(生存组)。两组间年龄、性别构成比、呼吸衰竭分型构成比、APACHE评分的差异均无统计学意义( P 值均> 0. 05) ，见表1。表1  两组患者一般资料比较     组别N年龄(岁)男/女APACHE评分型呼吸衰竭型呼吸衰竭n(%)n(%)死亡4072 1129/1121.5 7.4

5、26(65.0)14(35.0)生存7069 1055/1418.0 6.448(68.6)22(31.4) 1.2 治疗方法积极治疗引起呼吸衰竭的原发病。对于严重外科感染患者，及时引流脓肿或清除灶病，解决造成感染的原发疾病或并发症。对于感染性疾病引起的呼吸衰竭或呼吸衰竭合并感染时，给予强有力的抗生素治疗。在获得病原菌药敏试验结果之前，根据感染部位和临床资料综合分析，经验性使用强效广谱抗生素，尽早有效地控制感染，预防病情进一步恶化，然后根据药敏试验结果调整用药。痰液引流和咳痰是治疗呼吸衰竭的关键。常规拍背助咳，湿化气道，祛痰平喘，彻底清除气道分泌物。对处于误吸危险、面罩维持气道困难以

6、及需要长时间机械通气的患者，尽早建立人工气道以维持气道通畅。采取半卧位体位，避免胃内容物反流，注意囊上腔的引流。保持患者自主呼吸，减少镇静剂的应用，避免使用肌松剂。对痰液阻塞、肺不张引起的呼吸衰竭行纤维支气管镜治疗。机械通气已成为急性呼吸衰竭治疗的主要手段。首先根据插管和机械通气的指征，评估是否行有创或无创辅助通气。采取肺保护性通气策略3：小潮气量通气(6 mL/ kg) ，限制的平台压(<35cmH2O,1cmH2O =0.098 kPa) ，可允许的高碳酸血症，最佳的呼气末正压( PEEP) 值。复张肺泡，尽可能低的吸氧浓度( FiO2 )。对发生急性呼吸衰竭的外科手术患者尽早行无创

7、通气，气管插管患者一旦病情稳定应及早脱机锻炼，早期拔管，辅以无创通气。纠正低血压性休克，维持血流动力学稳定。在维持循环稳定、保证器官灌注的前提下,采取限制性的液体管理，即利尿和限制补液。合并低蛋白血症时，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡。并改善患者的氧合和肺损伤。对于消化道可耐受的患者应尽早予口服、鼻饲或空肠造漏营养等肠内营养支持治疗，因外科等因素无法予肠内营养支持的患者，应给予充分的肠外营养支持。1. 3 统计学处理应用SPSS 10. 0统计学软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用 检验。并采用Logistic回归分析多个危险因素与病死率的相关性。2 结

8、果2.1 病因构成及死亡危险因素的Logistic 回归分析病因构成：肺源性67例(60. 9 %) ，非肺源性43例(39.1 %) 。以死亡为应变量( y) ，年龄(x1)、胰腺炎(x2 )、MODS (x3)、COPD (x4)、脓毒症( x5)、大手术( x6)、创伤( x7 )、气道阻塞( x8 )、肺部感染( x9 )为自变量，进行Logistic 回归分析。发现MODS( = 14. 756) 、脓毒症( = 19. 159) 、肺部感染( = 27. 534) 与预后有关( P <0.01)。2.2 两组肺部与肺外感染构成比及抗生素使用与病原菌药敏试验结果一致的构成比死亡

9、组的肺部、肺外感染的构成比分别为37.5 %(15/ 40) 和62.5 %(25/ 40) ,均显著高于生存组的27.1%(19/70) 和44.3 %(31/ 70, P 值均< 0. 05) 。死亡组抗生素使用与病原菌药敏试验结果一致的构成比为67.5 %(27/ 40) ，与生存组68.6%(48/ 70) 的差异无统计学意义( P > 0.05) 。2.3 两组机械通气情况比较死亡组中有创通气构成比及时间均显著高于生存组(P值均<0.05)，无创通气构成比及时间均显著低于生存组(P值均<0.05 ) 。生存组呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率显著低于死亡组(

10、P< 0.05)。见表2 。 表2 机械通气情况比较     组别N有创通气构成比n(%)无创通气构成比n(%)有创通气时间无创通气时间VAP发生率n(%)死亡4034(85.0)11(27.5%)7.89 6.512.05 1.2021(52.5%)生存7038(54.3)48(68.6%)4.43 2.6818.0 1.8627(38.6%) 2.4 两组液体管理方面比较两组每日出量的差异无统计学意义( P >0.05) ，生存组每日进量和每日液体净量均显著少于死亡组( P值均< 0.05) ，生存组利尿剂使用率

11、显著高于死亡组( P < 0. 05) ，见表3。表3 两组每日液体进、出量、净量、利尿剂使用率比较     组别N每日进量每日出量每日液体净量利尿剂使用率n(%)死亡401758 2641619 221179 4313(32.5)生存701558 2201693 258-135 3833(47.1%) 3 讨论呼吸衰竭是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，不仅是呼吸系统的功能衰竭，全身多种疾病都可导致该病，当合并其他疾病时死亡风险进一步增高。本研究显示MODS ( = 14. 756)、脓毒症( = 19. 159) 、肺部感染( = 2

12、7. 534)与急性呼吸衰竭的预后相关( P 值均<0.05) ，因此对于急性呼吸衰竭患者的治疗，不仅要针对呼吸系统,而且需采用一个全身性的治疗方案4。本次研究生存组中无创通气构成比及无创通气时间均显著高于死亡组( P值均<0.05) ，每日进量和每日液体净量均显著低于死亡组( P值均<0.05) ，利尿剂使用率显著高于死亡组( P <0.05) 。提示无创通气和严格的液体管理可提高患者的生存率和有效改善急性呼吸衰竭患者的预后。有关研究已经证实无创通气是治疗发生急性呼吸衰竭的外科手术患者的有效方法8，而且尽早使用无创通气可以改善患者的血气分析参数和呼吸状况，减少呼吸肌疲

13、劳，降低插管率,防止病情进一步恶化。感染是急性呼吸衰竭患者死亡的独立危险因素，因此早期彻底地治疗外科原发疾病，可以中断呼吸衰竭的发展进程4。同时使用强效广谱的抗生素，尽早有效地控制感染,以预防病情进一步恶化。合理的液体管理也是治疗急性呼吸衰竭的重要环节，有研究显示体液平衡可显著影响急性呼吸衰竭患者的预后，体内水分过多与患者病死率增加显著相关，相反水分较少可提高肺功能，减少机械通气辅助时间。不增加其他脏器衰竭的机会。还有研究提示早期营养支持有助于改善急性呼吸衰竭患者的临床转归，降低因营养不良引起呼吸肌无力导致的脱机困难，对改善病情、减少费用都有积极作用5。急性呼吸衰竭的治疗中还有许多重要环节，如保护其他脏器功能及维持内环境稳定5。因此胸外重症监护患者合并急性呼吸衰竭的治疗是一个复杂课题，积极治疗原发病,控制感染，引流痰液，应用科学的机械通气辅助策略、采用严格的液体管理及早期给予营养支持等综合治疗是疾病好转的有效措