老年外科病人抗生素应用的注意事项

1、    老年外科病人抗生素应用的注意事项夏向南 随着外科技术的不断发展,外科手术水平的不断提高,手术适应证在老年外科不断拓展。过去认为对7080岁老年人不能做的手术现在也已普遍开展。手术后必然面临着抗生素的使用问题。本文谈谈对老年外科病人使用抗生素应注意的事项。 一、老年人的生理特点 老年人的生理功能处于退化状态,某些生理性改变可引起抗生素的药代动力学和药效性质的变化。如老年人胃酸减少,胃排空速率和肠蠕动降低,这就可能影响口服抗生素的吸收及血药浓度。老年人肌肉萎缩,活动幅度减小,肌肉注射抗生素的利用度减低。老年人肝功能减退,某些肝酶活性降低,因此未经代谢

2、的药物可在体内聚积。许多老年人肾功能减退,而肾脏又是许多抗生素的排出途径。随着年龄增加而发生的肾小球滤过率降低,势必影响药物的排泄、作用时间和强度。因此监测肾功能以确定合适的剂量及给药间歇从而适应药代动力学变化是十分必要的。还有一种易被忽略的变化是老年人血浆白蛋白的减少。当血浆白蛋白浓度降低时,可产生一种连锁效应,使抗生素在血清中浓度升高,这可增加药物的作用或毒性。更重要的是一个老年人身上常同时患几种疾病,需要同时服多种药物,这不仅使不良反应的发生率增高,也由于药物间的相互作用而使药效增高或减低。这提示临床医师用药时应充分考虑老年人的生理特点,应用抗生素剂量应偏小,一般给于中青年人用量的1/3

3、2/3,用药时间应控制。 二、老年人术后易发的感染 老年人外科手术后使用抗生素的目的往往是为了预防感染,这几乎已成为常规。然而更重要的是对术后易发生的感染应该有充分的估计。老年人组织损伤后愈合较慢,常常不能如期拆线,术后拔管的时间有时也较长,因此局部感染的机会相对多。对于轻度的局部感染,还是强调局部处理,对不合并有发热、外周血的白细胞升高等全身感染征象者,不主张全身使用抗生素。 老年人肺组织呈退行性变化,肺泡壁薄,弹性差,功能减退,加之常有慢性支气管炎等基础病,手术后易发生肺炎。尤以上腹部与胸部、脑手术后为多见。术后肺炎往往是细菌性肺炎,且常为革兰氏阴性杆菌所致,某些条件致病菌也常常乘虚而入。

4、特别是在那些虚弱、肥胖、COPD、糖尿病、长期使用抗生素或免疫抑制剂等的老年人中更易发生,症状常常并不典型如意识模糊加重、昏睡、厌食、呼吸加快或心动过速等都可能提示感染。因此一旦怀疑肺炎时应尽快作出细菌学诊断。痰涂片及培养应列为常规。同时立即开始经验性的抗生素治疗。老年人术后肺炎选用抗生素的原则为早用药、剂量足、联合用药和疗程相对要长。 泌尿道的感染也是术后较常见的。有的与导尿有关,也有的与前列腺肥大、术后排尿不畅、尿潴留有关。在使用抗生素时应充分注意这一点,也要注意尿量,只有尿量充分时才有利于泌尿道细菌的排泄,提高抗感染的疗效。 肠道感染也时有发生,应注意病原学的检查。特别是产毒的梭状芽胞杆

5、菌,是引起腹泻的常见细菌,在老年监护病房可引起暴发感染。这种细菌引起的高发病率与广谱抗生素的使用有关。尤其是头孢类抗生素。因此鼓励给老年人使用针对性强的窄谱抗生素,控制广谱抗生素的使用。 三、应注意预防院内感染 随着抗生素的广泛使用,医院内感染已成为一个不可忽视的问题。有调查认为老年人术后预防性应用抗生素发生院内感染的机率为7.1%11.02%。使用时间越长,院内感染的发生率越高,一旦发生院内感染,其病原微生物的耐药性较高。因此老年人术后应用抗生素,必须注意同时预防院内感染,尤其是要注意防止二重感染。所以老年人术后预防性应用抗生素一般不要超过一周时间。 四、应注意抗菌药物的毒性 氨基糖甙类抗生

6、素有肾毒性和耳毒性,一般应避免作为首选药,除非是针对那些氨基糖甙类敏感的细菌如假单胞菌或肠球菌,或严重感染联合用药。对有肾功能损害的应特别慎重。使用时一定要掌握剂量和时间,同时应密切观察肾功能。常规测定血肌酐有时会带来假象,而肌酐廓清率(crcl)则能比较正确地反映肾功能,可直接测量或用Cockerftgn和Gault公式计算,计算方法为: 肌肝廓清率=(140-年龄)×体重/kg)/(72×血清肌酐mg/dl) 氨基糖甙类抗生素对老年人的耳毒性常是不可逆的,既影响听觉,又影响前庭功能,不容忽视。 青霉素类因其毒性低,常用量的数倍不发生严重反应,抗菌效果肯定,应是对其敏感的

7、细菌首选药物。但对过敏者不能使用。另外给老年人大剂量静脉输入青霉素类药物时(特别是肾功能不全者),有可能发生"青霉素脑病",类似癫痫发作。使用青霉素钠盐时,应减少盐水的输入量,否则高钠可引起体液失衡,并且可能发生急性肺水肿和充血性心力衰竭。 头孢菌素类目前已广泛应用于临床,其第一代有肾毒性,第二、三代肾毒性较小。在给老年人应用时,某些头孢菌素可引起出血。原因是某些头孢菌素如头孢哌酮、头孢勐多和拉氧头孢含有N-甲基硫四唑(NMTT)侧链,这类头孢菌素可释放NMTT侧链成分,破坏凝血因子、和所需的维生素K。这类头孢菌素引起的出血,应输入新鲜血浆。另外使用第三代头孢菌素尤应注意预

8、防二重感染,并注意与青霉素类的交叉反应。 亚胺甲基硫霉素为广谱抗生素,能直接抑制革兰氏阳性及阴性菌和厌氧菌,已应用于临床。应该指出的是某些老年人用该药时可有癫痫发作,特别是有肾功能不全者更易发生。使用时应按说明书解释减量。 万古霉素对修复手术引起的金葡菌和表皮葡萄球菌感染有效。但万古霉素有神经毒性,对肾功能受损的老年人可引起听神经中毒,使用时应监测血药浓度。 五、应注意药物间的相互作用 老年人常因年高体弱,多病缠身,难免一个人同时服用多种药物,这就提示临床医师在选用抗生素时应注意避免药物间的相互作用。以防产生拮抗或增加毒性。比如青霉素与氨基糖甙类抗生素合用,可减弱后者的抗菌活性。氨基糖甙类药物与非类固醇类药物顺铂、环孢素和万古霉素合用有潜在的危险。口服降糖药、抗凝剂与碘胺药合用,引起低血糖和出血加重。氟喹喏酮类药物与氨茶硷合用可出现氨茶硷中毒反应。红霉素能提高血清茶硷的浓度并能导致中毒反应如恶心、呕吐、癫痫发作。利福平是肝微粒体酶系统的有效诱导物,有些常用的药物通过这种系统代谢如糖皮质激素、茶碱、地高辛、异博定和华法林,若合用可能使这些药达不到预期的治疗作用。华法林的逆向抗促凝作用可能被一些药物增强如甲硝唑、复方新诺明