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文档简介

1、放射诊疗许可证变更法人的申请表放射诊疗许可变更申请表变更项目医疗机构（盖章）申请日期安徽省卫生和计划生育委员会制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打VO五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日

2、操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。1 1、放射诊疗许可变更申请表；2 2、医疗机构执业许可证正、附本（复印件）；3 3、原放射诊疗许可证正、附本（原件、复印件）;4 4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件；5 5、上级主管部门的任职证明或文件；6 6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）；7 7、放射诊疗许可现场审查表；8 8、设立放射防护管理机构的文件；9 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案；1010、 变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、

3、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医疗机构（盖章）法定代表人（签字）年月日年月日放射诊疗许可变更申请表疗构称E机负责人地址邮编联系人电话传真法人身份组织机构放射工作人员数请可更目申许变项一、变更医疗机构名称：二、变更法定代表人或负责人：三、变更诊疗场所：四、变更放射诊疗项目：放射治疗口立体定向（X X刀）治疗口立体定向（丫刀）治疗口医用加速器治疗口其他放射治疗项目口核医学口PETPET 影像诊断口CT-PETCT-PET 影像诊断口SPECTSPECT 影像诊断口丫相机影像诊断原医疗机构名称：原法定代表人或负责人：原诊疗场所：钻-60-60 机治疗口后装治

4、疗口敷贴治疗口丫骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口其他影像设备DSADSA 介入介入放射诊疗口放射诊疗口X X 射线影像诊断口X X射线C CT T影像乳腺X X射线影像诊断口诊断口CRCR 影像诊断口普通 X X 射线机影DRDR 影像诊断口像诊断口其它 X X 射线影牙科 X X 射线影像像诊断口诊断口装置名称型号生广)家备号设编、4土参要所在场所、41-4寸线核素名称用途大操量最年作日作大操量操作场所变更(Bq)(Bq)(Bq)(Bq)4方工作场所级别(个数)甲级口()乙级口( j j丙级口()变更密封型放射同位素核素名称活度(Bq)(Bq)活度狈量日用I生产厂家所在场所更密源置变含封装编号装置名称型号生产厂

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