住院病历质量评分表

1、住院病历质量评分表工程评估要素缺陷内容10使用部颁首页未填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和副主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门急诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷岀院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断 遗漏疾病名称不符合ICD-10标准填写有其他缺陷病理诊断有病理报告，未填写填写有缺陷手术、操作名 称未填写填写有缺陷岀院情况填写有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷25注册医师书 写，主治医师 审签缺注册医师书写或签名的入院记录48小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院24小时内完成入院记 录再次入院记

2、录未按规定书写再次或屡次入院记录一般工程完整一般工程填写不全主诉缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断 错误或影响治疗、抢救主诉与现病史不符主诉描述有缺陷现病史缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救本次疾病发生、开展变化过程描述不清标准实扣分说明-5乙级使用部颁首页中医、中西医结合病历 首页使用国家中医药管理局统一标 准。所有栏目必填并符合“住院病案-5乙级-4-2首页填与说明，有的用适当数字填 写；栏目中没有可填内容的填写“-。 职业须填写具体如公务员等；年龄 要具体要与上岁或日 天不台住-1.5-1-0.5要 /具|/+、, 要与1 岁 或丿月, 丿天丿, 不 H匕用“成等；入院时

3、间与体温单时间一 致，药物过敏须填写具体的药物名称； 入、出院诊断名称要根本符合ICD-1C的标准中医、中西医结合病历还应包 括中医诊断，代码符合?中医病证分类 与代码?，手术操作名称及代码包括 骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查 按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒 的外部原因应填写具体如意外触电 等，不能笼统填车祸外伤等。-1-0.5-2-1.5-1-0.2/ 项-1-0.5-2-0.5/ 项-0.5/ 项-0.5-2-0.2/ 项-15乙级围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾-2病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况中医、中西医结合病历要结合中医 四诊要求，记录目前情况。专科病历 按本专

4、科要求记录。主诉：1简洁明了，一般不超过20字。 2 主要病症或体征及持续时间。3 能导出第一诊断。现病史：1 .应与主诉 一致，有鉴别诊断资料。2 能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3.内 容包括发病情况、主要病症特点及其发 展变化、伴随病症、发病后诊疗经过及 结果、睡眠及饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料。4 重点突岀、层次清楚、概念明-5/乙级-5次-0.5/ 项-5/乙级-3-1-5/乙级-2工程评估要素缺陷内容缺与本次疾病有关的伴随病症或重 要阴性病症记录发病后诊治情况记述不清病症描述不全如疼痛五要素等发病诱因描述不清既往史、个人 史、婚育史、 月经史、

5、家族 史缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷体格检查缺体格检查或体查遗漏系统或主要 阳性体征体格检查顺序颠倒遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体 征有其它缺陷或中医病历无舌脉象记 录专科情况需写专科情况的病历缺专科情况专科情况记录有缺陷辅助检查辅助检查缺项辅助检查记录有缺陷诊断主要疾病漏诊缺初步诊断或入院诊断初步诊断、修正或补充或最后诊断书 写有缺陷其他入院记录有其他缺陷35首次病程记录缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计 划未在患者住院8小时内完成首次病程记录诊断不标准，诊断依据不充分，次要 诊断漏诊鉴别诊断不标准，鉴别诊断依据不充 分诊疗方案未提岀具体的检查和治疗 措

6、施安排首次病程记录有其他缺陷日常病程记录缺日常病程记录危重患者24小时、病重患者2天无病程记录缺新入院病人头3天连续病程记录重要的病情变化未记录重要的治疗措施未记录未反映更改重要医嘱的理由标准实扣分说明-2确。既往史、个人史、婚育史、月经史、 家族史：记录详细、齐全。体检：1 .一 般工程齐全。2 各系统检查有序、齐 全。3 阳性体征及与诊断有关的阴性-1-1-0.5体征均需详细记录。4 .根据专科需要 记录专科特殊情况。5 中医、中西医 结合病历有舌脉象记录。诊断：1 诊-2项-1处断止确完整、依据允分、王次有序；有 注册医师签字和意见中医、中西医结 合病历有中医诊断和西医诊断。2 修 正诊

7、断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程 记录反响。签名：由注册的执业医师在 24小时内书写签名，主治医师在 48小 时内审核签字。-5/乙级-2处-1处-1处-5/乙级-2处-2-0.5/ 处-15乙级-5/乙级-2处-1处-5/乙级入院8小时内完成，包括病例特点、拟 诊讨论初步诊断、诊断依据、鉴别诊 断和诊疗方案提岀具体的检查及治 疗措施安排。中医、中西医结合病历 还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊 断、诊疗方案。-5/乙级-2项-2项-2-1处-5/乙级重点突岀，有分析、有综合、有措施、 有效果观察；记录更改重要医嘱的原 因、辅助检查结果异常的分析处理；有 向患者或

8、其授权人交待病情及其意 愿的记录；新病人住院后应有连续 3天 病程记录含首记；岀院前一天或岀 院当天要有记录，包括病情和上级医师-5/乙级-5/乙级-2处-2处-2次工程评估要素缺陷内容对病情变化无分析和相应处理意见 或未反映向患方告知的重要事项缺对异常检查结果的分析和处理意 见未反映特殊检查治疗的情况未做到病情稳定患者病程记录至少1次13天缺岀院前一天或岀院当天病程记录抢救记录有抢救医嘱缺抢救记录未在6小时内完成抢救记录抢救记录有缺陷交接班记录缺交接班记录未在规定的时间内完成交 接班记 录交接班记录有缺陷转科记录转科病人缺转岀或转入记录转入岀记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录未在规定的时

9、间内完成转入 岀记 录阶段小结住院超过30天无阶段小结阶段小结有缺陷会诊记录有会诊缺会诊记录或会诊记录超时会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见和执行情 况疑难病例讨论记录疑难病例缺疑难病例讨论记录疑难病讨论记录有缺陷有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录有缺陷上级医师查房记录危重病例缺副主任医师以上人员查房记录疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录主治医师首次查房记录未在 48小时内完成对危重患者上级医师查房V 1次/天，对病重患者v 1次12天主治医师首次查房未对病史、体征、 诊断存在的遗漏、错误、缺乏进行补 充、修正或指导特殊检查和治疗无上级医师批准，诊 断性治疗无科主任审批和相

10、应病程标准实扣分说明-2处意见在整个病程记录中有所表达即 可;病危患者记录至少 1次/天，记录 时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。-2处-2处-1处-1-5/乙级抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应 抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊 情况下6小时内补记。-2处-1处-4处-2处-2次-5/乙级交接班、转科、会诊等有记录。转科应 有转岀及转入记录，发现非本专科情况 必须处理并记录，有困难时请相应专科-2处-1处医师会诊并/冃会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录 应当在24小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发岀后10分钟内到场，并在会诊结

11、束后即刻完成。-5/乙级-2处-2次-1次-1次-5/乙级对确诊困难或疗效不确切病例应以科 室为单位进行讨论。-2处-5/次有创诊疗操作记录在操作完成后即刻 完成。-2处-5/乙级主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充 的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断 分析、诊疗方案等。严格执行三级医师查房制度并记录。上 级医师对危重患者查房至少 1次/天， 对病重患者查房至少 1次/2天。病人入院2天内有上级医师查房意见， 主要治疗方案和修改治疗方案应有上 级医师批准，因治疗出现的副作用应报 告上级医师，均有相应病程记录。-5/乙级-5/乙级-5/乙级-3-3处工程评估要素缺陷

12、内容标准实扣分说明记录治疗出现副作用未报告上级医师并 采取措施-3处三级医师查房记录有缺陷-1处缺上级医师日常查房、同意岀院的记录-1处上级医师查房记录无上级医师签名-1处专科病历缺专科情况病程记录-5/乙级专科病历应有专科情况病程记录。专科病历发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录-3处缺手术记录-15乙级外科手术病例应有术前小结急诊手术缺麻醉记录-15乙级除外、手术平安核查记录、手术记录，缺手术前上级医师查房意见-5乙级重大、疑难及新开展手术应有术前讨论缺术后3天连续病程记录-5乙级记录。外科手术缺术前小结-5乙级术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案

13、、可能岀现的意外及 防范措施，有具体讨论意见及主持人小 结意见。手术记录应由主术在术后 24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应 有手术者签名。术后应连续 3天含术大型择期手术缺术前讨论记录-5乙级缺手术平安核查记录-5乙级缺手术清点记录-5乙级植入体内的人工材料条形码未粘贴 在病历中-5乙级手术病历手术名称不标准-3/处后当日病程记录。手术记录遗漏关键内容或有其他明显缺陷-3/处实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录浅表手术局麻除外。缺术前主术查看病人记录-3缺术后3天内上级医师查房记录-3缺麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录-2处麻醉记录、麻醉术前术后访视记录有缺陷-1处术前

14、小结、术前讨论记录内容有缺陷-1处术后病程记录有缺陷-1处死亡病历缺死亡前抢救记录放弃抢 救除外-5乙级死亡病历死亡病历在死亡 7日内缺死亡讨论记录-5乙级死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教 训进行讨论，记录含发言者意见和主持 人小结，发言人数应在 60%以上，于一 周内完成。缺死亡医学证明-2缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见 书-2项死亡讨论记录有缺陷-1处出院记录4有岀院或死亡记录缺岀院或死亡记录，产科无新生儿岀院记录、无新生儿脚印、新生儿性别前后不符-5乙级包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、岀院情况、岀院诊断、岀院医 嘱中医、中西医结合病历应有

15、中、西工程评估要素缺陷内容24小时内完成出院或死亡记录未在出院24小时内完成记录标准岀院或死亡记录有缺陷医师签名岀院或死亡记录无医师签名辅助检查6辅助检查报告缺与主要诊断相关或手术前必须的 辅助检查报告单医技科室误查、误报、漏报造成诊断 错误或影响治疗、抢救病程已记录检查结果，但无相应报告单血、尿常规结果住院超过48小时缺血、尿常规化验结果病理报告单已做病检缺病理报告单医嘱与报告单有医嘱下达，但缺检验、检查报告单输血必查工程已输血缺输血前相关检查结果报告单粘贴报告、检验单粘贴不标准或缺标记6病历完整缺入院记录、病程记录、辅助检查任 一整项造成不完整病历真实有证据证明病历记录系拷贝行为导 致的原

16、那么性错误病历记录完整病历记录缺页造成病历不完整病历不得涂改不标准修改或涂改2处及以上不标准修改或涂改1处亲笔签名摹仿他人签名仅有书写者印刷体签名而无亲笔签 名专业术语标准专业术语使用不标准或错误24小时制记录未采用24小时制记录书写清楚字迹潦草病历眉栏填写不全用非碳素或蓝黑墨水书写病历打印病历打印病历不符合要求医嘱时间缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合 要求医嘱签名医嘱缺医师签名医嘱内容应有病危或病重医嘱但未及时下达药品使用商品名其他重要医嘱缺漏医嘱中有非医嘱内容未使用法定计量单位知情 同意书6手术同意书缺手术同意书或缺患者或授权人 签名手术同意书缺经治医师和术者签名标准实扣分说明-4医双诊断。

17、在出院后24小时内完成。-1处-2-5/乙级1 各种检查报告书写标准、无丧失， 按顺序粘贴。2 .住院48小时以内有血、尿常规结果。3 .输血前查乙肝两对半、转氨酶、丙 肝抗体、梅毒抗体、Anti-HIV1/2等必查 工程因病人原因未查者应在病历上写 明。-5/乙级-1项-3-2处-1项-1项-0.5/ 处-15乙级1 不能拷贝他人病历制作新的病历。2 .字迹清晰、无错别字、自创字，修 改标准。3 签名能识别。4 一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，米用24小时制记录。5 医嘱内容准确、清楚，下达时间具 体到分钟。6医嘱不得涂改，亦不得修改，需要 取消时，应当使用红色墨水标“取消 字样并签名和

18、时间-5/乙级-5/乙级-15乙级-5/乙级-5/乙级-5/处-2处J样丿丨签名和时间。7 使用法定计量单位，药品使用通用 名。8 打印病历应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求，已完成录入打印 并签名的病历不得修改。-0.21 处-0.5/ 处-0.21 处-1-2/页-1处-2/处-5/处-3/处-3/处-1处-1处-5/乙级手术同意书内容包括术前诊断、手术名 称、术中或术后可能岀现的并发症、手 术风险、患者签署意见并签名、经治医-3/项工程评估要素缺陷内容麻醉同意书缺麻醉同意书或缺患者或授权人 签名麻醉同意书缺麻醉医师签名病危或病重通 知缺病危病重通知书或通知书缺患者近亲属或授权人签

19、名特殊检查治 疗同意书特殊检查治疗缺特殊检查治疗 同意书缺特殊检查治疗谈话医师签名医保范围外的自费诊疗工程， 缺患者或其授权人同意自费的签字且引 起投诉输血治疗知情同意书已输血的，缺输血治疗知情同意书自动出院自动出院，缺患者或其授权人意 见和签名放弃抢救放弃抢救，缺患者或其授权人意 见和签名内容符合要求知情同意书的内容有其他缺陷护理文书8三测单体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确医嘱单无过敏试验记录医嘱执行时间与实际不符病危重、手术病人的护理记录缺病危重护理记录。缺术前术中护理记录。未按护理等级要求记录。重症护理记录不全、不及时。护理记录不标准、错误或缺项。病情变化记录缺项。手术