住院病历质量分级标准机奖惩措施2013年版

1、绿春县人民医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观 病历、门诊病历定期进行检查。根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施一优秀病历：评分?95分。在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人 200 元。二甲级病历：评分v95分?90分。每份病历奖励责任人100 元。三乙级病历：评分v90分?80分。不奖不扣四丙级病历：评分v80分，?70分。每份扣病历责任人200 元。质控员有连带责任，扣罚质

2、控员 50 元。五等外病历：评分v70 分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人 300 元。质控员有连带责任，扣罚质控员 150 元。六病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承当相应责任1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚 20 元；2、医技科室未及时报告“危急值扣罚 50 元，漏报扣罚 100 元，引发 医疗纠纷的，按相关规定处分。3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错 误，每份扣罚 50 元；引发医疗纠纷的，按相关规定处分。七如一份“有多科室书写记录的病历存在问题，其评分的扣分处理：1. 问题明确的，相应科室承当责任；涉及到多科

3、的，各科室共同承当责任，按规定责任轻重进行处分。2. 各责任科室单独扣分到达乙级或丙级病历及单项否决的 ,要纳入责任科室 的科主任管理综合考核评定中。3. 出现其他类型的情况 ,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行 处理。八附住院病历质量检查评价考核表。九附住院病历单项否决内容。二、运行病历质量评定措施一未能在规定时间 8 小时内完成首次病程记录，单项否决，每份病 历扣病历责任人 300 元。二未能在规定时间 6 小时内完成抢救病人病历，单项否决，每份病 历扣病历责任人 300 元。三入院 48 小时内无主治医师首次查房记录，单项否决，每份病历扣病 历责任人 300 元。四入院 24

4、小时后无入院记录、 再次入院记录、 屡次入院记录单项否决， 每份病历扣病历责任人 300 元。五转科病人 24 小时为完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项 否决，每份病历扣病历责任人 300 元。六抢救病人抢救结束后 6 小时未完成记录，单项否决，每份病历扣病 历责任人 300 元。七术后 24 小时内未按规定书写手术记录，单项否决，每份病历扣病历 责任人 300 元。八患者入院缺乏 24 小时出院的，无 24 小时入出院记录，单项否决， 每份病历扣病历责任人 300 元。九患者入院缺乏 24 小时死亡的，无 24 小时死亡记录，单项否决，每份 病历扣病历责任人 300 元。十患者死亡后

5、 24 小时未完成死亡记录的，单项否决，每份病历扣病历 责任人 300 元。十一入院 24 小时未完成首次病程记录及入院病历书写，每份病历扣罚 病历责任人 300 元。三、出院病历归档规定出院病历要求患者出院后 1 周归档，未按时归档每份病历每天扣罚病历责 任人 10 元。四、住院病案首页填写，错项、漏项每项扣 5 元。五、各类检查申请单填写不标准、空项，每份扣罚 50 元。六、门诊病历质量评定措施一不书写门诊病历，每次扣 20 元。二每份病历未按照门诊病历书写要求缺陷?3项，按规定扣罚20元/份。三漏报疫情，不配合查疫情者，每次扣 50 元。七、门诊处方的规定每月药剂科所查处方不低于 100

6、 张，根据门诊处方评价表工程，每违反一 项，单项处分 5 元。病历质量由医务科反响至相关科主任，罚款由财务科从相关科室绩效中扣 除。本规定自 2021 年 8 月 01 日执行，以前相关规定同时废止本规定最终解释权在院领导及医务科绿春县人民医院2021 年 7 月 15 日项目分值根本要求缺陷内容扣分标准得分一病案首页10准确填写首页各项， 不能空项*首页医疗信息未填写单项否决*传染病漏报单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门急诊断未填写1门急诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷每项0.5出院情况栏

7、未填写或填写有缺陷每项0.5院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2:手术操作名称填与有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5:药物过敏栏空白或填写错误0.5除单列工程以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入 院 记 录、201、要求入院 24H内 完成，由住院医师完 成入院记录。2、一般工程填写齐 全。3、主诉表达病症+部 位+时间，能导出第 一诊断。4、现病史必须与主诉 相关、相符；能反响 本次疾病起始、演变。 诊疗过程，要求重点 突出，层次清楚，概 念明确，应用术语明 确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、 月经史、婚育史、豕 族史齐全。6、体格检查工程齐

8、全，要求全面、系统 的进行记录。*缺入院记录实习医师书写后本院医师未修改 并签名那么视为缺入院记录单项否决未在患者入院 24h内完成入院记录单项否决*未按规疋书与再次或屡次入院记录单项否决:患者一般工程填写不全0.2/项缺主诉主诉不能导出第一诊断视为缺主诉3主诉描写有缺陷缺病症、部位、时间1/处缺现病史5r主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1:现病史主要疾病开展变化过程描述不清2r缺与本次入院有关的重要的阴性病症记录2发病后诊治情况记述不清楚1病症描述不全如疼痛五要素，与本次住院的 病因关系不大、但需同时治疗的疾病未另起一 行书写的1缺既往史2:既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺

9、个人史2；个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺月经婚育史1缺家族史2项目分值根本要求缺陷内容扣分标准得分、入 院 记 录207、有专科或重点检 查。家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1*缺体格检查单项否决体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有缺陷0.2/项*缺专科情况单项否决专科情况记录有缺陷，不能支撑诊断0.5/项辅助检查缺项无标题或内容2辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺初步诊断漏诊了本次就诊需同时治疗的疾 病及固有根底疾病单项否决初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名3/处病 程 记 录401、首次病

10、程记录应 当在患者入院 8H内 完成，内容包括病例 特点、初步诊断、诊 断依据及鉴别诊断、 诊疗方案四局部。2、日常病程记录要 求：对病危患者每日 至少记录1次病程记 录；对病重患者至少2 天记录1次病程记录； 对病情稳疋患者，至 少3天记录1次病程 记录。病程记录内容 要求要及时反映病情 变化、分析判断、处 理措施、效果观察， 要记录更改重要医嘱 的原因，辅助检查结 果的异常处理措施。 要记录诊治过程中需 向患者及家属交代的 病情及诊治情况及他 们的意愿。要有出院 前1天病程记录，内 容包括患者病情变化*缺首次病程记录或首次病程记录中缺病历特 点、拟诊讨论诊断依据或鉴别诊断与诊疗 方案单项否

11、决*首次病程记录缺经治医师签名确认诊疗方案单项否决未在患者入院8h内完成首次病程记录单项否决首次病程记录缺病例特点5首次病程记录拟诊讨论书写有缺陷每局部5未按规定书写日常病程记录5/次病程记录中重要的病情变化未记录5/次病程记录中重要的治疗措施未记录5/分病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见5/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查治疗的情况2/次*有抢救医嘱缺抢救记录有抢救依据及措施单项否决*未在6h内补记抢救记录单项否决抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 参加抢救人员姓名职称每局部2/处*死亡病例缺死亡前的抢

12、救记录病人家属要求 拒绝抢救的除外单项否决缺交接班记录3/次交接班记录有缺陷1/处未在规定时间内完成交接班记录2/次*缺转出、入记录单项否决转出、入记录有缺陷1/次*未在规定时间内完成转出、入记录单项否决项目分值根本要求缺陷内容扣分标准得分三40情况及上级医师是否 同意出院的意见。3、上级医师首次查房 记录应当于患者入院 48H内完成，内容包 括补充的病史及体 征、诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计 划等。4、上级医师日查房记 录要求：病危患者每日、病重患者至少 3 天内、病情稳定患者5 天内必须有上级医师 查房记录。对诊断不 清、治疗不顺利的疑 难危重患者必须有科 主任或副主任医师以 上人员

13、的查房记录。5、手术科室相关记 录：术前要有手术者、 麻醉师查看患 者的记*缺阶段小结单项否决阶段小结有缺陷2*缺会诊记录单非本科疾病未清相关科至会诊 视为缺会诊记录单单项否决会诊记录单有缺陷急会诊 10分钟内到位，常 规会诊24小时内到位2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1*缺特殊检查治疗操作记录单项否决特殊检查治疗操作记录有缺陷2*缺出院当天病程记录5*缺死亡讨论记录单项否决上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在 48h内完成2首次查房记录有缺陷每次1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查 房记录单项否决*疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查 房记录单项否决*未按二级医

14、师查房制度查房、记录病程单项否决日常查房记录未按规疋时限内完成5/次缺出院前上级医师同意出院记录2丿麻醉师查看患者 口 J记 录；术前1天有病程 记录、术前小结、中 等以上的手术要有术 前讨论记录。6、手术记录应当由手 术者书写，特殊情况 下由第一助手书写 时，应有术者签名，应在术后 24H内元 成。7、术后首次病程记录 要及时完成。术后需 连续记录3天病程记 录，此3天内要有手*缺手术相关记录，择期手术缺术前小结单项否决缺术前讨论单项否决缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案5*新开展的手术与大型手术缺医院审批、缺科主 任或授权的上级医师签名确认单项否决缺术前第一手术者查看患者的记录2*缺

15、术前麻醉师查看患者的记录单项否决*缺麻醉记录单单项否决麻醉记录有缺陷2/处*缺手术记录单项否决手术记录内容有明确缺陷2/处手术记录未在术后 24H内完成单项否决*缺术后首次病程记录单项否决术后病程记录有缺陷2术者或主治医师的查 房记录。缺术后连续3天病程记录每缺1天5缺术后3天内上级医师查看病人的记录2*缺手术冋意书或缺患者授权委托人签名单项否决有创检查治疗、手术冋意书缺项2/项有创检查治疗、手术冋意书等缺谈话医师签 名2/次项目分值根本要求缺陷内容扣分标准得分二病程记录40使用自费工程包括自费药品、材料、检查、治 疗等，缺有患者签名的同意书2/项*输血治疗患者缺患者授权委托人意见及签 名单项

16、否决*自动出院患者，缺患者授权委托人意见及 签名单项否决*放弃抢救缺患者授权委托人意见及签名单项否决知情同意书书写内容有缺陷2/处记四录出 院 死 亡 10内容包括：主诉、 入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出 院情况、出院诊断、 出院医嘱。*缺出院或死亡记录单项否决*未在出院后24H内完成出院死亡记录书写单项否决出院死亡记录缺某一局部内容每局部2出院死亡记录缺医师签名2五 辅 助 检 查5住院48 H以上 有血尿常规化验结*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告 单单项否决住院超过48H缺血尿常规化验结果2有医嘱但缺辅助检查报告单5/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单5/次果。输血

17、前要求查 乙肝五项、转氨酶、 丙肝抗体、梅毒抗体、HIV缺病理报告单出院时病理报告未回除外2已输血病历中缺输血前相关检查结果单项否决报告单、检验单黏贴不标准、不整齐或缺相关标 记1/处六、基 本 要 求 及 医 嘱 单51、字迹清晰，无错 别字、自造字，不 允许有任何涂改。2、打印病历不能有 重复拷贝，符合有 关规定。3、签名要能识别。4、医嘱内容应当准 确、清楚，每项医 嘱应当只包含一个 内容，并注明下达 时间，应当具体到 分钟。*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原那么性 错误单项否决*缺整页病历记录造成病历记录不完整单项否决*有明显涂改单项否决*在病历中模仿他人或代替他人签名单项否决只有

18、书与者印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律5字迹潦早难认或有二处以上错别字2/处修改处缺修改日期或修改签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、冋音错字、多或漏标点、不符合中文 书写习惯的排版1/处签名潦草不能识别2/处病历眉栏填写不完整姓名、页码、住院号等1/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间2/处医嘱单缺医师签名2/处医嘱中有非医嘱内容2/处项目分值根本要求缺陷内容扣分标准得分七、知情同意书10手术冋意书内容包 括术前诊断、手术名 称、术中或术后可能 出现的并发症、手术 风险、患者签名、医 师签名等。特殊检 查、特殊治疗冋意书 内容包括：特殊检 查、特殊

19、治疗工程名 称、目的、可能出现 的并发症及风险、患 者签名、医师签名 等。缺有创检查治疗冋意书或缺患者 近亲 属签名单项否决*缺手术同意书或缺患者近亲属签名单项否决有创检查治疗、手术冋意书缺项2/项有创检查治疗、手术冋意书等缺谈话医师 签名2/次使用自费工程包括自费药品、材料、检查、 治疗等，缺有患者签名的冋意书2/项*输血治疗患者缺患者近亲属意见及签名单项否决自动出院患者，缺患者 近亲属意见及签 名单项否决*放弃抢救缺患者近亲属意见及签名单项否决知情同意书书写内容有缺陷2/处说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历 的环节质量评价及终末质量评价。同样局部可应用于其它各类病历质

20、 量评价。2、用于病历的环节质量评价时，如未按要求完成的记录为单项 否决的内容时，定为等外病历。3、用于病历的终末质量评价时：1首先用单项否决进行筛选，评分表上“* 号注明附后，病历中存在的单项否决所列其一者，为等外病历。存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分。2经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3对第一书写工程扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写工程的标准分值。如：病程记录局部，标准分值为40分，在病程记录局部内的扣分累计最高可达40分。4对复杂疑难患者病历、查房内容表达国内外新进展以及有教学意识的加35分5总分100分，根据所得分数划分病历等级： 95分为优秀病 历；V 95

21、分90分为甲级病历；V 90分80分为乙级病历；V 80 分70分为丙级病历；V 70分及单项否决为等外病历。单项否决工程一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属等外病历。1 、首页医疗信息未填写。2、传染病漏报。3、 缺入院记录实习医师代写视为缺入院记录。4 、未在患者入院 24h 内完成入院记录。5、未按规定书写再次或屡次入院记录。6 、缺体格检查。7、需写专科情况的病历缺专科情况。8 、缺初步诊断。9 、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论诊断依据或鉴别诊断与诊疗方案。10 、缺有主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。11 、病程局部：未在患者入院 8h 内完成首次病程记录。12 、有抢救医嘱缺抢救记录。13 、未在