对椎—基底动脉供血不足的临床认识

1、对椎对椎基底动脉供血不足的基底动脉供血不足的 临床认识临床认识 西安交大一院神内西安交大一院神内 武成斌武成斌 概概 述述v 椎椎基底动脉供血不足基底动脉供血不足(vertebralbasilar insufficiency , VBI)是始于是始于1946年年Kubik与与Adams对基底动脉闭塞临床对基底动脉闭塞临床与病理研究报告中的称谓。与病理研究报告中的称谓。v 其时系泛指椎其时系泛指椎基底动脉缺血性脑血基底动脉缺血性脑血管病。管病。v 既可见于后循环脑梗死，也可为梗死既可见于后循环脑梗死，也可为梗死的先兆，短暂而反复出现。的先兆，短暂而反复出现。 v 后来学者又将后循环区域内脑功能短

2、时内后来学者又将后循环区域内脑功能短时内能完全恢复者也人为限时，能完全恢复者也人为限时，24h恢复者称为短恢复者称为短暂性脑缺血发作暂性脑缺血发作(cerebral ischemic attack , TIA )，24h至至3周内恢复者称为周内恢复者称为(reversible ischemic neurologic deficit , RIND)，又增，又增加加VB-TIA、VB-RIND的临床诊断术语，的临床诊断术语，v 脑血栓、脑栓塞等梗死性疾病从脑血栓、脑栓塞等梗死性疾病从VBI分离，分离，则原称则原称VBI的实质性概念则趋模糊、笼统。的实质性概念则趋模糊、笼统。v 世界卫生组织国际疾病

3、分类世界卫生组织国际疾病分类(神经系统疾神经系统疾病病ICD-10-1990和脑血管疾病和脑血管疾病 ICD-9(R)-1997)中有中有VB-TIA而无而无VBI。v 我国我国1995年全国第四届脑血管学术会议通年全国第四届脑血管学术会议通过的脑血管疾病中，取消了上次过的脑血管疾病中，取消了上次(1986年年)会议会议通过的通过的“脑供血不足脑供血不足”而增加了而增加了VBI。v 将将VBI作为一单独疾病诊断列项，但对其作为一单独疾病诊断列项，但对其定义认识的不一致、诊断标准不统一，有认为定义认识的不一致、诊断标准不统一，有认为VBI即为即为VB-TIA，或涵盖，或涵盖VB-TIA，或症状能

4、，或症状能很快减轻、消逝或残留轻微的神经系统体征，很快减轻、消逝或残留轻微的神经系统体征，或可能包括脑梗死，使得现从或可能包括脑梗死，使得现从VBI为题的病例为题的病例报道，其内涵也不尽相同，报道，其内涵也不尽相同，椎椎基底动脉供血的解剖特点基底动脉供血的解剖特点 椎动脉椎动脉(VA)为左右锁骨下动脉的第一个为左右锁骨下动脉的第一个分支，即其与供应上肢的血液同源。分支，即其与供应上肢的血液同源。 每侧每侧VA均穿行均穿行于第于第6第第1颈椎横颈椎横突孔所构成的骨性突孔所构成的骨性隧道中。隧道中。 双侧椎动脉在通过脑桥腹侧下上、缘处，双侧椎动脉在通过脑桥腹侧下上、缘处，先汇合成一支干径较椎动脉为

5、粗的基底动脉，先汇合成一支干径较椎动脉为粗的基底动脉，后又分左、右终支即大脑后动脉。后又分左、右终支即大脑后动脉。 与前循环主要供应视器和脑前部与前循环主要供应视器和脑前部3/5血血液不同，液不同，VBI供血范围覆盖内耳和脑后部供血范围覆盖内耳和脑后部2/5。 侧枝循环丰富。侧枝循环丰富。与颈内动脉在颈项部无分支与颈内动脉在颈项部无分支不同，颅外椎动脉在颈部上升的过程中，发出不同，颅外椎动脉在颈部上升的过程中，发出数支肌支和其他分支，以及颅内数支肌支和其他分支，以及颅内 Willis环，均环，均提示具有形成侧支循环的潜力。这似乎也提示提示具有形成侧支循环的潜力。这似乎也提示后循环发生缺血较多，

6、而发生梗死相对较少的后循环发生缺血较多，而发生梗死相对较少的可能原因。可能原因。 变异多。变异多。椎椎基底动脉系各动脉，在基底动脉系各动脉，在起始、走行、供血范围等诸方面均有甚起始、走行、供血范围等诸方面均有甚多变异。如与双侧颈内动脉直径通常相多变异。如与双侧颈内动脉直径通常相等不同，双侧椎动脉管径不等则为常见，等不同，双侧椎动脉管径不等则为常见，国人以左侧较粗为多，提示多数多左侧国人以左侧较粗为多，提示多数多左侧受累对供血的影响更大。受累对供血的影响更大。眩晕是椎眩晕是椎基底动脉供血不足基底动脉供血不足 最常见的主诉最常见的主诉vVBI所致眩晕相当多见，有称老年前期、老年所致眩晕相当多见，有

7、称老年前期、老年期至少有期至少有50%患者的眩晕为患者的眩晕为VBI所致。所致。v由于前庭由于前庭(半规管半规管)及其核均由椎及其核均由椎基底动脉及基底动脉及其分支供血，故其表现既可呈阵发性视物旋转其分支供血，故其表现既可呈阵发性视物旋转的周围性眩晕，也可为视物晃动、路走不稳的的周围性眩晕，也可为视物晃动、路走不稳的中枢性眩晕，可持续或发作性；两者可先后或中枢性眩晕，可持续或发作性；两者可先后或重叠出现。重叠出现。v单纯依靠眩晕临床难以定位单纯依靠眩晕临床难以定位 眩晕伴有构音不全和面部麻木或眩晕伴有构音不全和面部麻木或感觉异常者，考虑为脑干下部受损；感觉异常者，考虑为脑干下部受损； 眩晕伴有

8、复视和视野缺损，考虑眩晕伴有复视和视野缺损，考虑为脑干上部受损。为脑干上部受损。v对老年患者单纯、短暂的眩晕有时也难以定性，对老年患者单纯、短暂的眩晕有时也难以定性，既难以肯定为既难以肯定为VBI，也难以排除，也难以排除VBI。v多数患者因头位或多数患者因头位或/和体位突然变动而诱发，和体位突然变动而诱发，也提示颈椎活动及血压波动对也提示颈椎活动及血压波动对VBI的影响之大。的影响之大。VBI 是多机制的临床综合征是多机制的临床综合征v 为预防持久性缺血所致不可逆性椎为预防持久性缺血所致不可逆性椎基底动脉脑梗死，应重视对基底动脉脑梗死，应重视对VB-TIA和和 VBI的研究。因为后两者均具有临

9、床发作的研究。因为后两者均具有临床发作历时短暂、症状与体征可恢复，提示局历时短暂、症状与体征可恢复，提示局灶病灶缺血可逆。灶病灶缺血可逆。v脑血流动力学说脑血流动力学说v脑血管痉挛学说脑血管痉挛学说v微栓子学说等微栓子学说等不同的学说各自有实验及临床证据，对以动脉不同的学说各自有实验及临床证据，对以动脉粥样硬化为背景疾患的人群研究，微栓子学说粥样硬化为背景疾患的人群研究，微栓子学说得到推崇，随之有针对性的抗血小板聚集等疗得到推崇，随之有针对性的抗血小板聚集等疗法也被广为重视和应用。法也被广为重视和应用。最近，对最近，对VBA供血区发生梗死的研究认为心源供血区发生梗死的研究认为心源性栓塞或动脉性

10、栓塞或动脉-动脉性栓塞占动脉性栓塞占40%，也提示防，也提示防栓治栓无疑是正确的。栓治栓无疑是正确的。v但是，微栓子绝非发作机制的全部。高氏以通行但是，微栓子绝非发作机制的全部。高氏以通行的诊断标准对的诊断标准对34例例VB-TIA患者，王氏以游氏诊断患者，王氏以游氏诊断标准对标准对80例例VBI患者，均在缺血发作的缓解期应用患者，均在缺血发作的缓解期应用SPECT测量测量VBA供血区域脑血流均有下降，分别供血区域脑血流均有下降，分别为为52.9%(18/34)和和73.8%(59/80)。说明。说明VBI、VB-TIA发作缓解期至少有半数以上的患者存在亚临床发作缓解期至少有半数以上的患者存在

11、亚临床供血不足。缺血，供血不足。缺血，VB-TIA与与 VBI之间并无质的差之间并无质的差异。当然有理由推测此间异。当然有理由推测此间rCBF 尚维持在血流功能尚维持在血流功能阈之上，故无临床症状；当某种原因再致血流降阈之上，故无临床症状；当某种原因再致血流降低功能阈以下，可再致发作。低功能阈以下，可再致发作。VBI发作期较缓解期发作期较缓解期rCBF更为减少，也被更为减少，也被SPECT检测所证实。检测所证实。v也提示也提示 VB-TIA与与 VBI并无质的差异，后并无质的差异，后循环更多的由血流动力性紊乱或血管痉循环更多的由血流动力性紊乱或血管痉挛所致。挛所致。 诊断标准诊断标准诊断标准诊

12、断标准1 1、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感；、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感； 2、眩晕同时至少有一种椎眩晕同时至少有一种椎基底动脉缺血基底动脉缺血 发作的其他症状；发作的其他症状； 3、有轻微或不恒定的脑干损害体征；、有轻微或不恒定的脑干损害体征； 4、实验室检查有两项以上阳性检查实验室检查有两项以上阳性检查( 包括包括CT、 眼震电图、眼震电图、BAEP、瞬目反射、地形图、瞬目反射、地形图)； 5、有明确病因并已排除眩晕的其他病因。、有明确病因并已排除眩晕的其他病因。诊断标准诊断标准2 1、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感，、眩晕为旋转感或视物晃动或不稳感， 多多因头位和因头位和/或体位改

13、变而诱发；或体位改变而诱发； 2、眩晕同时至少有一种椎、眩晕同时至少有一种椎基底动脉缺血发基底动脉缺血发作的其他症状，如眼症状作的其他症状，如眼症状( 黑朦、闪光、视物黑朦、闪光、视物变形、复视变形、复视 )、内耳疼痛、肢体麻木或无力、内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、晕厥等；猝倒、晕厥等； 3、有轻微或不恒定的脑干损害体征，如角膜、有轻微或不恒定的脑干损害体征，如角膜反射和反射和/或咽反射减退或消失，调节和或咽反射减退或消失，调节和/或辐辏或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后眼球震障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后眼球震颤以及阳性的病理反射等；颤以及阳性的病理反射等； 4、病因明确，如颈椎

14、病、颈椎外伤、脑动脉、病因明确，如颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等；硬化、糖尿病、心脏病、低血压等； 5、所有病例均在、所有病例均在CT 和和/或或MRI检查除外脑梗死、检查除外脑梗死、脑出血及肿瘤所致的眩晕。脑出血及肿瘤所致的眩晕。诊断标准诊断标准31.中老年发病；中老年发病；2.眩晕或头晕发作可为转体或头颈转动时发眩晕或头晕发作可为转体或头颈转动时发生，病程期间可伴耳鸣、耳聋、恶心；生，病程期间可伴耳鸣、耳聋、恶心；3.有相应脑干供血不足的其他表现如四肢麻有相应脑干供血不足的其他表现如四肢麻木无力等；木无力等；4.颈椎病史或脑动脉硬化症；颈椎病史或脑动脉硬化症；5.辅

15、助检查眼震电图、椎动脉辅助检查眼震电图、椎动脉B超、经颅多超、经颅多普勒有相应的改变。尤其以椎动脉普勒有相应的改变。尤其以椎动脉B超及超及眼震电图对椎基底动脉供血不足很有帮助。眼震电图对椎基底动脉供血不足很有帮助。 诊断标准诊断标准4 分型：分型： 1、间断发作型、间断发作型 2、慢性持续型、慢性持续型1.40岁以上发病，反复发作性眩晕或头晕，多与岁以上发病，反复发作性眩晕或头晕，多与头位和头位和/或体位改变有关；或体位改变有关；2.伴有一种或多种椎伴有一种或多种椎基底动脉缺血发作的症状，基底动脉缺血发作的症状，如意识障碍、头痛、视听力障碍或走路不稳等；如意识障碍、头痛、视听力障碍或走路不稳等

16、；3.可有一种以上脑干受累体征可有一种以上脑干受累体征( 眼球震颤、听力眼球震颤、听力障碍、面部或四肢感觉异常、障碍、面部或四肢感觉异常、Romberg征等征等)；4.有有VBI发病因素如颈椎病、高血脂、动脉硬化发病因素如颈椎病、高血脂、动脉硬化或高血压等；或高血压等；5.排除其他疾病包括耳源性眩晕及其他神经系统排除其他疾病包括耳源性眩晕及其他神经系统疾病。疾病。 辅助检查辅助检查 v 理想的辅助检查理想的辅助检查 能确认椎能确认椎基底动脉供血区内存在缺基底动脉供血区内存在缺血灶，血灶， 并能排除出血或梗死灶；并能排除出血或梗死灶； 能提示导致此区缺血的可能原因；能提示导致此区缺血的可能原因； 能对颈内动脉系供血区有所评估。能对颈内动脉系供血区有所评估。 辅助检查有赖于项目的互补，单一项辅助检查有赖于项目的互补，单一项目完成上述要求的金标准尚不存在。目完成上述要求的金标准尚不存在。从从TIA概念的演变概念的演变 对规范对规范VBI的提示的提示 提出提出 ( Willis , 1679 ) 规范规范 ( Millikan , 1958 ) 深化深化 (