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文档简介

1、医疗机构执业许可证有效期延续 申请书申请单位：盖章申请时间：亠、根本情况日 月 年 至合ft) ( 区乡 地7 属4打 系木 关系8) 属关 隶属属Jtt 利 营 3 性 A 禾 营 性 A 禾 营 质 性 营 经K 立日 2 会 社 象 对 务 艮 月法定代表人女 男 别 性主要负责人女 男 别 性专专称 职 釦 职称 职 釦 职亠咼亠咼:2m2m2m元 万 金 资 定 固 元 万 计 金 资元 万 元 万他 其 诊 巡 院 住 诊 急 诊 1、-数 椅 诊 科 牙目 科 疗 诊 的 隹1、人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：

2、执业护士数：中医 医牛主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西 医结 合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医 医牛主任医师副主任医师主治医师医师医士中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师四约剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他 卫技 人员工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员三、仪器设备情况名

3、称数量名称数量大 型 仪 器 设 备(1)伽玛刀(10) 丫 一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7) 500mAX光机(16)血液透析机(8) 600mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9) 1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。四、业务开展情况一执业期间依法执业情况：二执业期间执业登记工程变更情况:三执业期间发生医疗事故与重大医疗平安事件的报告处理情况:五、申请有效期延续的容医疗机构名称：地址：邮政编码：所有制形式：医疗机构类别：诊疗科目：效劳对象：床位牙椅：注册资金：法定代表人：主要负责人：经营性质：有效期延续：由年月日至：年月日登记号：?医疗机构执业许可证?到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书2、医师、护士执业证书复印件各1份3、 企业法人营业执照正副本事业单位提供其它证明机构主体资格的证件复印 件1份4、?医疗机构执业许可证?正副本原件5、法定代表人、主要负责人小

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