医疗质量考核细则外科系统

1、外科系统医疗质量考核标准医院医疗管理考核表(外科系统)科室：检查日期：年 月曰工程分值考核内容考核检查方法扣分原因得分一、医疗质量管理(20)51.科主任是科至医疗质量与平安官 理第一 责任人，负责组织落实医疗质 量与平安管 理及持续改良相关任务。1 ?有医疗质量与平安管理小组，科主任为第责任人1分2 ?有医疗质量与平安管理工作方案并实施1分3 ?有医疗质量与平安工作制度并落实1分4?有医疗质量与平安管理的各项工作记录，检查相关工作记录和文字材料2分32.科主任对科至医疗质里与平安进仃疋期检查，并召幵会议，提岀改良 措施；对科 室质量与平安指标进行资料收集和分析。1. 检查相关记录，要求科室质

2、控小组每个月对本科室进行不少于 次的质量与平安检查，2分2. 召幵会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。1分23.疋期进仃全贝医疗质里和平安教 育，牛 固树立医疗质量和平安意识， 提高全员医 疗质量管理与改良的参与能力。1. 根据医院年度质里与平安官理目标，制疋科至教冃培训方案并丁以落实1分2. 定期幵展形式多样的全员质量与平安教育和培训1分134.坚持“严格要求、严密组织、严谨 态度， 强化“根底理论、根本知识、根本技能培训与考核1.制定本科室“二基培训及考核制度。1分2 ?有不冋层次的卫生技术人员的“二基培训内容、要求、重点和培训方案。1分3.组织实施技能操作和理论考核

3、1分75.有科室常见多发病“临床诊疗指南及“临床技术操作标准，对本科室 医务人 员进行培训，能熟练运用“诊 疗指南和“操作标准幵展临床工作。1.缺“临床诊疗指南1分2.未落实“临床诊疗指南2分3. 缺“临床技术操作标准1分4. 未落实“临床技术操作标准2分5. 缺少“指南和“标准内容培训记录1分二、抗菌药物管理、急救药品管理及合理 平安用药1821.将抗菌药物应用管理作为本科医疗 质量 管理的重要内容； 设定本科抗菌 药物应用 控制执行指标，落实到人；1. 未纳入本科医疗质量管理的重要内容1分2. 未设定本科抗困药物应用控制执行指标，未洛实到人1分22.科室有合理使用抗菌药物的标准，有合理使用

4、抗生素的督查记录及处 理措施；1. 缺合理使用抗生素的标准或医师对标准内容不了解1分2. 无合理使用抗生素的督杳记录及处理措施杳上月1分413.抗菌药物品种选择和使用疗程控制根本合理4项达标2项：1住院患者抗 菌药物使用率不超过 60%。 2门诊患 者抗菌药物处方比 例不超过20% 3 急 诊患者抗菌药 物处方比例不超过40% 4 抗困药 物使用强度力争控制在每百人天 40DDDS 以下。.达标1项得2分24.医师超越权限使用抗菌药物医疗质量及病历质量检查中发现超越权限使用抗菌药物2分25.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检 验样本送检率 不低于50%接受特殊使用级抗菌

5、药物治疗 的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率 不低于80%。1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率低于50%1分接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率低于80%。1分36.有急救药品管理和使用的制度与领用、补充流程；有急救药品目录及 数量清单， 有专人负责管理急救药品，并在使用后及 时补充，损坏或近效期药品及时报损或更 换。1 ?缺相关制度、流程1分2?无急救药品目录及数量清单，无专人负责管理急救药品，1分3 ?使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换1分37.合理用药、平安用药1.应用与诊断疾病诊治无关的药物；2.冋类药物重

6、复应用；3.对可能发生的药物不良反响与考前须知未向患者交待各1分.、医疗安 全(20)101.落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，根据医院医疗不良事件要求及时上报科室医疗不良事 件；重大医疗过 失行为和医疗事故按 医院规定及时上报， 并组织科内人员讨论。1. 医护人员不了解发生医疗不良事件及医疗纠纷后的报告处理程序；12. 未建立科室医疗平安不良事件登记本23. 医疗平安不良事件未及时报告医务科等相关部门，每漏报一次扣1分，34. 重大医疗过失行为和重大医疗纠纷未及时上报25. 重大医疗过失行为和重大医疗纠纷未讨论、提岀改良措施222.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加

7、工作的危机感和机敏性1. 科至人员对 异常医疗信息请示报告制度 不了解12. 异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报一次扣0.5分143.建立“危重患者管理制度，科室 应加 强对危重患者的管理及观察， 危重患者抢 救应进行科内讨论； 病情危 重患者有登记 本并及时登记， “病危 通知书上报医务 科1. 缺“危重患者管理制度12. 危重患者抢救未进行全科讨论13. 病情危重患者无登记扣1分，病危患者“病危通知书未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分(24小时内上报)2144.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作工程，科室要列

8、岀目录，各级医 师应熟悉目录内容1. 对告知内容不了解，每人次扣1分12. 未落实告知程序，每例次扣1分13. 科室未列岀告知工程目录14. 未维护和尊重患者的权益1四、病历质量(24)101.运行病历按照医院病历书写标准及时、标准书写，要求病历质量甲级率?90,不得出现丙级病历；1. 运行病历质量甲级率小于 90%每降低5个百分点扣1分；2. 出现丙级病历扣10分。102. 病历归档前科室应完成病历质量评定，病历质量评疋低于90分的不得存档；要求病历质量甲级率 ？ 90,不得岀现 丙级病历；3.3.按照医院病历书写标准及时、标准书写，1. 病历归档前科室未完成病历质量评定的每份病历扣0.5分

9、，最多可扣10分；2. 病历质量评定低于90分存档的每份病历扣0.5分，最多可扣10分；3. 出现丙级病历扣10分。43.医师门诊时应按照门诊病历书写规定书写门诊病历，工程不得缺项。1. 发现门诊病历空白的每份病历扣1分22. 门诊病历未按照规定书写的扣1分2五、医疗心制度(30)41三级查房制度：严格落实查房制 度，保 证杳房次数，杳房前做好各项 准备，杳房 时按查房标准进行，重点 解决诊疗中的疑 难问题，做到解决实 际问题与提高诊疗水 平相结合。1. 查房次数缺乏12. 病历中缺三级医师查房记录或记录内容不标准13. 查房内容未能结合本学科当前进展14. 查房内容空洞，对疾病的诊断治疗缺乏

10、指导作用142.首诊负责制度：落实“首诊医师负 责制 及“专病专治原那么，按“科室流程标准 要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师 不得以任何理由推 诱或拒绝诊治患者，如 患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科 就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要 对患者全面负责1. 未执行“首诊医师负责制12. 首诊医师拒绝诊治患者或岀现推诱患者现象13. 如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分，最多可扣4分4. 对疑难危重病例，首诊医师未请示上级医师15. 对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室133.死亡病例讨论制度：应在患者死亡 1周内 讨论，由科主任

11、或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中1. 死亡病例未讨论每病历扣1分；2. 讨论时间超过规定期限每病历扣0.5分；3. 病历中缺讨论记录扣1分；3随机检杳核心管理制度或其他医疗管理制度1项，分值3分内容待定六、指令性任务4按时按质完成医院下达的各项指令性任务，按时参加各医务科组织的各项医疗活动。不能按时完成医院下达的各项指令性任务或不参加医务科组织的各项医疗活动每次扣1分。41.科室医师按照医院手术分级授权管 理权 限幵展手术；手术医师知晓率 100%本科室 重点幵展的二、三级手术有明确目录。1. 越级手术或未经授权擅自幵展手术；22. 医师手术分级管理制度及手术权限知晓率不满足100%

12、 1七、外科手术 治疗与管 理3422科室按照医院“非方案再次手术相关管理制度与流程上报医务科。1.漏报非方案再次手术每例扣1分243.医务人员熟悉本科室常见手术术后常见并发症；手术后并发症的预防 措施 落实到位；骨关节与脊柱等大型 手术、高 危手术患者有风险评估、有 预防“深静脉 栓塞、“肺栓塞的 常规与措施。1. 医务人员熟悉本科室常见手术术后常见并发症；22. 手术后并发症的预防措施洛实不到位；13. 缺骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞、“肺栓塞的常规与措施。1134.手术标本按照医院的病理学检杳 规定与 流程进行病理检查；相关人员 知晓上述制 度及流程

13、。1. 抽查违反以上规定的每例扣1分22. 相关人员不知晓上述制度及流程145.手术记录与术后首次病程记录按 时限完成1. 非主刀完成或一助完成主刀未签字；22. 手术记录未在规疋时限内完成；13. 首次病程记录按时限完成；146.术前应完成手术风险评估并填与 手术风 险评估表；术前、术后按照规 定进行手术 平安核查并填与手术风 险评估表；1. 术前未完成手术风险评估每例扣0.5分；22. 手术平安核查未按规定完成每例扣0.5分；246.按照?外科手术部位感染预防和控制技术指南试行?要求标准用药，预防与控制外科手术部位感染；1类切口手术时间 W 2小时手术，预 防性 抗菌药使用比例 W 30% o1. 抽查病历4份，预防与控制外科手术部位感染不标准扣0.5分/例22. I类切口手术时间 w 2小时手术，预防性抗菌药使用比例统计大于30%;2七、外科手术 治疗与管 理3447科室有明确需要报告审批的手术目录； 科室医师知晓重大手术包括急诊情况下 报告审批管理与流程；科室医师按照重大 手术包括急诊情况下报告审批管理制 度上报审批。1. 科室无明确需要报告审批的手术目录；12. 抽杳值班医师不知晓本科室需要报告审批的手术目录、重大手术包括急诊情况下报告审批管理与流程；13. 漏报需审批手术每例扣0.5 分：258.手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；手术前应向患