医疗救助项目申请书及申请表_第1页
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文档简介

1、“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院医疗救助工程申请书江苏省瑞华慈善基金会：我是患者 家属，患者患有疾病，因家庭经济收入低，无力承当全部医疗费用，现向江苏省瑞华慈善基金会申请医疗救助， 以协助完成患者的疾病治疗。作为家属及患者本人，我们充分了解疾病作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险。 我们自愿申请瑞华慈善基金会医疗救助， 并承诺 自觉遵守该基金会的以下要求：1我们承诺，瑞华慈善基金会只在医疗费用上给予我们救助，不承当医疗效果、 医疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院与患者家属双方自行解决， 与瑞华基金会无关。2、我们同意为帮助宣传，瑞华慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电

2、视 等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片， 我们将不对此提出异议并将积极配合基 金会的宣传活动。3、我们保证提供的所有申请资料和证明内容均真实、可靠、有效，如有虚假内容， 申请人自愿退回收到的所有资助款项，并承当相关法律责任；4、我们同意获得的医疗救助总金额注：包括本基金会、其他机构和个人救助 不超过患者个人自费金额的100%如有超出，我们将放弃瑞华慈善基金会救助。5、我们同意将患者病历等相关文件提供应瑞华基金会，以供其详细了解患者的病 情、治疗治及康复状况。家属/患者本人签字:与患者关系: 年 按手印月 日本申请书的递交并不代表患者已经获得基金会医疗救助，请患者家属/患者本人务必在患者出

3、院前与医院确认是否获得资助。该医疗救助申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到患者住院医院 账户编号:“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院医疗救助工程申请表患者根本信息名 姓 者 患片上 照收 者肌 患米室 科 诊 就算 预 用 费科人与患者 关系系话联a电否 是 过功 接帖 是弓W保是否 是 险保型 疗类医南他 非其 合险 农保 新疗 市& 虫M 南陆 合家庭主要财产及债务情况处 量积 面7«) 量名 姓系 关 者 患 与业 职O 父、 偶 己 酉细 明 务 债 元 万 况 情 务 债 庭 家日 手系月 按关 /者 名患尹 签与年 人人 请请 申申so 完庭根本情况简介例如豕庭经济收入来源：豕庭主要固定收入；豕庭支出方面：孩子上 学、老人抚养、豕庭其他成员重大疾病、豕庭重大变故情况介绍等及民政审批情况家 庭 基 本 情 况 简 介居村委会 审核意见依据申请人的申请表、家庭情况及收入水平真实性给予意见 审核意见：审核人签字：村居委会 必填：盖章年月日街道乡镇或 其他民政单 位审核意见依据申请人的申请表、家庭情况及收入水平真实性给予意见 审核意见：审核人签字：乡镇政府街道办事处 必填：盖章年月日医院医务部 意见审核意见：审核人签字：盖章年月日*申请救助基金须提交的材料：1、申请人的户口本、身份证、医保

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