第五篇第八章尿路感染简

1、第五篇第八章尿路感染简1 1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则诊断、治疗原则2 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径径讲授目的和要求讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概 述 尿路感染是常见病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低尿路感染是常见病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。约下及尿路畸形者。约20%20%妇女一生中会得一次尿路感染，妇女一生中会得一

2、次尿路感染，5050岁以岁以后男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近后男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。 尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。定义n是指由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾是指由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病病n包括包括上尿路感染上尿路感染（肾盂肾炎）和（肾盂肾炎）和下尿路感染下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）（膀胱炎、尿道炎）n复杂性尿感：指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流

3、复杂性尿感：指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。病 因n病原微生物：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革病原微生物：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠埃希杆菌约兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠埃希杆菌约占占85%85%，其次是克雷白杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌等，其次是克雷白杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌等，5%-10%5%-10%由革兰氏阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝由革兰氏阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，少数是铜绿假单胞

4、菌等革固酶阴性的葡萄球菌，少数是铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌发病机制一、感染途径一、感染途径 n上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关，占上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关，占95%95%n血行：常发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗血行：常发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者，多为金葡菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色的患者，多为金葡菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属，不足念珠菌属，不足2%2%n淋巴道：周围器官、组织发生感染时，极其少见淋巴道：周围器官、组织发生感染时，极其少见n直接：盆腔和下腹部器官感染时，罕见直接：盆腔和下腹部器官感

5、染时，罕见二、机体抗病能力二、机体抗病能力n排尿的冲刷作用排尿的冲刷作用n尿道和膀胱粘膜的抗菌能力尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（分泌（分泌IgG IgG 、IgAIgA及吞及吞噬细胞）噬细胞）n尿液中高浓度尿素、高渗透压和低尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pHpHn前列腺液中含有的抗菌成分前列腺液中含有的抗菌成分n感染后感染后WBCWBC进入膀胱上皮组织和尿液，清除细菌进入膀胱上皮组织和尿液，清除细菌1.1.输尿管膀胱连接处的活瓣防止尿液、细菌进入输尿输尿管膀胱连接处的活瓣防止尿液、细菌进入输尿管管 三、易感因素三、易感因素n尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭

6、窄、肿瘤等n膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流n机体抵抗力下降机体抵抗力下降n神经源性膀胱神经源性膀胱n妊娠妊娠n性别和性活动性别和性活动n医源性因素医源性因素n泌尿系统结构异常：肾发育不良、畸形、移植肾等泌尿系统结构异常：肾发育不良、畸形、移植肾等n遗传因素遗传因素 血清型：血清型：O、K和和H血清型菌株血清型菌株 特殊菌毛：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力特殊菌毛：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力四、细菌致病力四、细菌致病力病 理n膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及白细胞浸润，重者有点状或片状出

7、血，甚至溃疡白细胞浸润，重者有点状或片状出血，甚至溃疡n急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性渗出物，黏膜下可有肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓性分泌物，肾间质水肿等坏死、脱落，管腔内有脓性分泌物，肾间质水肿等n慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致，肾体积缩小，表面不光滑，肾盂、肾盏慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致，肾体积缩小，表面不光滑，肾盂、肾盏粘连，肾乳头瘢痕形成及肾间质淋巴单核细胞浸润，粘连，肾乳头瘢痕

8、形成及肾间质淋巴单核细胞浸润，最后形成最后形成固缩肾固缩肾临床表现一、膀胱炎：一、膀胱炎：n占占60%60%，分急性单纯和反复发作，分急性单纯和反复发作n尿频尿频frequency、尿急、尿急urgence、尿痛、尿痛urodynia、耻骨弓上不、耻骨弓上不适适suprapubic tenderness等等n少数出现腰痛、发热少数出现腰痛、发热 n白细胞尿，血尿白细胞尿，血尿30%30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占约占75%75%以上以上二、肾盂肾炎二、肾盂肾炎（1 1）急性肾盂肾炎）急性肾盂肾炎 acute pyelonephritisn全身症状

9、：起病急，畏寒、发热、头痛、酸痛、恶心呕吐等全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛、酸痛、恶心呕吐等n泌尿系统症状：膀胱刺激征，下腹部疼痛、腰痛泌尿系统症状：膀胱刺激征，下腹部疼痛、腰痛n体格检查：肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管点压痛体格检查：肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管点压痛临床表现（2 2）慢性肾盂肾炎）慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritisn全身及泌尿系统局部表现不典型全身及泌尿系统局部表现不典型n半数以上有半数以上有APNAPN病史病史n低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛、肾小管功能受低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛、肾小管功能受损（夜尿、低比重尿）损（夜尿、低

10、比重尿）临床表现三、无症状细菌尿三、无症状细菌尿n隐匿尿感，无尿路感染症状隐匿尿感，无尿路感染症状n致病菌大多为大肠埃希菌，尿常规可正常致病菌大多为大肠埃希菌，尿常规可正常n6060岁以上老年女性及男性可达岁以上老年女性及男性可达404050%50%临床表现四、导管相关性尿路感染四、导管相关性尿路感染n留置导尿管或先前留置导尿管或先前4848小时内留置导尿管易发生小时内留置导尿管易发生n导管上生物被膜形成为细菌定植和繁殖提供了条件导管上生物被膜形成为细菌定植和繁殖提供了条件n全身性抗生素、膀胱冲洗等难以生效全身性抗生素、膀胱冲洗等难以生效临床表现尿路感染的并发症 n肾乳头坏死肾乳头坏死 肾盂肾

11、炎严重并发症之一，常发生于严重者伴肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可伴发糖尿病或尿路梗阻，可伴发G G- -菌血症、菌血症、ARFARF。寒战、高热、。寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，剧烈腰痛或腹痛、血尿等，IVPIVP可见可见“环形征环形征”n肾周围脓肿肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G G- -，多有糖尿，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧向健侧弯腰时加剧实验室和其他检查 n尿常规：白细胞尿、血尿、蛋白尿等，尿常规：白细胞尿、血尿、蛋白

12、尿等，WBC5/HPWBC5/HP，WBCWBC管型，管型，BLDBLD增加，少数肉眼血尿。增加，少数肉眼血尿。n白细胞排泄率：白细胞排泄率：WBCWBC计数计数3310105 5/h/h（阳性）（阳性）实验室和其他检查 n尿细菌学检查尿细菌学检查 （1 1）涂片细菌检查）涂片细菌检查 中段尿沉渣涂片，高倍镜查中段尿沉渣涂片，高倍镜查1010个视野，个视野，每个视野每个视野1 1个或更多细胞，提示尿感个或更多细胞，提示尿感实验室和其他检查 n尿细菌学检查尿细菌学检查 （2 2）细菌培养）细菌培养 可作为确诊依据，金指标。可作为确诊依据，金指标。 1 1） 临床意义：临床意义： 10 105 5

13、/ml/ml，为有意义菌尿；，为有意义菌尿； 10 104 410105 5 /ml /ml，为可疑阳性；，为可疑阳性； 10104 4 /ml /ml，可能为污染。，可能为污染。 若无感染症状，若无感染症状，需需两次培养均两次培养均10105 5个个/ml/ml，诊为真，诊为真性菌尿。性菌尿。细菌定量培养的假阳性和假阴性细菌定量培养的假阳性和假阴性n假阳性：标本收集不规范，被污染；标本在室温放置假阳性：标本收集不规范，被污染；标本在室温放置1h1h；接种和检查的技术有误接种和检查的技术有误n假阴性：近假阴性：近7 7天用药；尿液停留天用药；尿液停留6h6h；消毒药混入尿标；消毒药混入尿标本；

14、饮水过多；感染灶排菌呈间歇性本；饮水过多；感染灶排菌呈间歇性n血液检查：血液检查： （1 1）血常规：急性肾盂肾炎血白细胞）血常规：急性肾盂肾炎血白细胞，中性，中性粒细胞增多，核左移，粒细胞增多，核左移，ESRESR。 （2 2）肾功能：肾小球滤过率下降、血肌酐升高）肾功能：肾小球滤过率下降、血肌酐升高nB B超超nX X线腹部平片线腹部平片n排尿期膀胱排尿期膀胱- -输尿管返流造影检查输尿管返流造影检查n逆行肾盂造影逆行肾盂造影1.1.IVPIVP适应证：女性反复发作或治疗适应证：女性反复发作或治疗7-107-10天天无效者；男性无论首次或是复发尿感应做无效者；男性无论首次或是复发尿感应做I

15、VPIVP影像学检查诊断标准（一）尿路感染的诊断（一）尿路感染的诊断n结合临床症状、尿液改变和尿细菌学检查结合临床症状、尿液改变和尿细菌学检查n以真性细菌尿为准绳以真性细菌尿为准绳n女性尿路刺激症状严重，培养女性尿路刺激症状严重，培养10102 2 /ml/ml可拟诊，可拟诊，男性培养应男性培养应10103 3 /ml/ml诊断标准（二）尿路感染的定位诊断（二）尿路感染的定位诊断1 1、根据临床症状定位、根据临床症状定位 上尿路感染常伴全身症状，有腰痛、输尿管点和肋脊点压痛、上尿路感染常伴全身症状，有腰痛、输尿管点和肋脊点压痛、肾区叩击痛；下尿路感染多仅有膀胱症状肾区叩击痛；下尿路感染多仅有膀

16、胱症状2 2、实验室检查定位、实验室检查定位 膀胱冲洗后培养阳性；尿沉渣有白细胞管型；尿膀胱冲洗后培养阳性；尿沉渣有白细胞管型；尿NAGNAG、2 2MGMG升高；尿渗透压降低升高；尿渗透压降低慢性肾盂肾炎诊断反复发作尿路感染病史反复发作尿路感染病史（1 1）肾外形凹凸不平，双肾大小不等）肾外形凹凸不平，双肾大小不等（2 2）IVPIVP可见肾盂肾盏变形、缩窄可见肾盂肾盏变形、缩窄（3 3）持续性肾小管功能损害）持续性肾小管功能损害（1 1）或（）或（2 2）再）再+ +（3 3）可诊断）可诊断鉴别诊断n尿道综合征（感染性，非感染性）尿道综合征（感染性，非感染性）n肾结核肾结核n慢性肾小球肾炎

17、慢性肾小球肾炎治 疗n休息，多饮水，勤排尿休息，多饮水，勤排尿n易消化、高热量、富含维生素饮食易消化、高热量、富含维生素饮食n口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠（一）一般治疗（一）一般治疗治 疗（二）抗感染治疗（二）抗感染治疗用药原则：用药原则： 1 1、对病原菌敏感、对病原菌敏感 2 2、在尿中和肾内的浓度要高、在尿中和肾内的浓度要高 3 3、肾毒性小，副作用少的抗生素、肾毒性小，副作用少的抗生素 4 4、单一治疗失败、混合感染、耐药菌时，联合用药、单一治疗失败、混合感染、耐药菌时，联合用药 5 5、对不同类型尿感给予不同治疗时间、对不同类型尿感给予不同治疗时间治 疗（二）抗感染治疗（二）抗感染治疗n

18、可用于治疗尿路感染的抗生素有可用于治疗尿路感染的抗生素有: :青霉素类青霉素类 ( (如氨苄青霉素、羟如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素) )、复方新诺明、复方新诺明(SMZCO)(SMZCO)、头孢霉素、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等n一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发

19、尿感，多数可以治愈。如治疗治愈。如治疗3 3天，症状无改善，则应按药敏试验结天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药果来选药n一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日疗，以节约费用和减少平均住院日一、急性膀胱炎一、急性膀胱炎1.1.单剂疗法（单剂疗法（STSSTS单剂）：单剂）：SMZSMZCOCO2.0g+2.0g+甲氧苄啶甲氧苄啶0.4g+SB1.0g0.4g+SB1.0g，一次顿服；氧氟沙星，一次顿服；氧氟沙星0.4

20、g0.4g，一次顿服；阿莫西林一次顿服；阿莫西林3.0 g3.0 g，一次顿服，一次顿服2 2、短疗程法（、短疗程法（3 3天疗法）：天疗法）：SMZSMZCOCO、喹诺酮、半、喹诺酮、半合成青霉素或头孢类抗生素任一种，连用三天合成青霉素或头孢类抗生素任一种，连用三天停药停药7 7天后复诊天后复诊阴性：已治愈阴性：已治愈阳性：继续阳性：继续2 2周抗生素治疗周抗生素治疗 孕妇、老年患者、孕妇、老年患者、DMDM患者、抵抗力低患者、抵抗力低下者、男性患者，不宜用单日或三日疗法下者、男性患者，不宜用单日或三日疗法二、急性肾盂肾炎二、急性肾盂肾炎1.1.病情较轻者：用药病情较轻者：用药72h72h（

21、3 3天）未显效，根据药敏更改。天）未显效，根据药敏更改。门诊口服药物治疗，门诊口服药物治疗，10-1410-14天天n口服用药：口服用药：n喹诺酮（氧氟沙星喹诺酮（氧氟沙星0.2 bid 0.2 bid 或或 环丙沙星环丙沙星0.25 bid0.25 bid）n半合成青霉素（阿莫西林半合成青霉素（阿莫西林0.5 tid0.5 tid）n头孢类抗生素头孢类抗生素( (头孢呋辛头孢呋辛0.25 bid)0.25 bid)3.3.严重感染全身中毒者：住院治疗，静脉给药严重感染全身中毒者：住院治疗，静脉给药n氨苄西林氨苄西林1-2g1-2g，q4hq4hn头孢噻肟钠头孢噻肟钠2g q8h 2g q8h 或头孢曲松钠或头孢曲松钠1-2g q12h1-2g q12hn左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g q12h0.2g q12h 必要时联合用药必要时联合用药 热退后继用热退后继用3 3天再改为口服天再改为口服三、再发性尿路感染的处理三、再发性尿路感染的处理n重新感染