血脂异常的诊治与社区管理

1、 刘刘 浩浩 教授教授什么是血脂？什么是血脂？低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)少量其他胆固醇血脂血脂 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 磷脂磷脂 游离脂肪酸游离脂肪酸 （TC) （TG）血脂的正常生理功能血脂的正常生理功能 构成生物膜构成生物膜胆固醇胆固醇 制造激素的原料制造激素的原料 制造维生素制造维生素D的原料的原料甘油三酯甘油三酯 产生和储存能量产生和储存能量血脂从哪里来？血脂从哪里来？什么是血脂异常？什么是血脂异常？LDL-C升高危害最大升高危害最大LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁促使胆固醇在动脉壁内沉积增加冠心病危险HDL-C是好胆固醇是好胆固醇HD

2、L-C将胆固醇转运到肝脏进行降解防止动脉粥样硬化的发生 降低冠心病危险甘油三酯甘油三酯 轻度、中度升高也增加冠心病的危险轻度、中度升高也增加冠心病的危险 极度升高引起急性胰腺炎极度升高引起急性胰腺炎l冠心病是一多因素冠心病是一多因素( (危险因素危险因素) )所致疾病所致疾病l胆固醇是冠心病发生的最重要的致病性危险胆固醇是冠心病发生的最重要的致病性危险因素因素致病性危险因素的确立致病性危险因素的确立(6(6项条件项条件) )相关性强：相对危险度（相关性强：相对危险度（RRRR）2 2；或比值比（；或比值比（OROR）3 3有剂量有剂量- -效应关系效应关系时相顺序确切时相顺序确切可信的生物学机

3、制可信的生物学机制不同的研究中，结论一致不同的研究中，结论一致真正源于人体试验真正源于人体试验血脂异常促进动脉粥样硬化血脂异常促进动脉粥样硬化5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。2.3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营

4、养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；单核细胞单核细胞LDL-C粘附分子粘附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓斑块不稳定和血栓形成形成氧化氧化炎症反应炎症反应内皮功能不良内皮功能不良CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.以LDL-C为核心的动脉

5、粥样硬化进展模型血脂异常促进动脉粥样硬化血脂异常促进动脉粥样硬化正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块动脉粥样斑块动脉粥样斑块斑块破裂斑块破裂/血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风/短暂性脑缺血短暂性脑缺血周围血管周围血管疾病疾病无临床症状无临床症状心血管死亡心血管死亡 吸烟吸烟, 高血压高血压, 糖尿病糖尿病, 血脂异常血脂异常等等稳定性心绞痛稳定性心绞痛高危患者高危患者动脉粥样硬化是慢性进展性疾病动脉粥样硬化是慢性进展性疾病动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的危危害害Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese p

6、eople with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相对危险性冠心病死亡相对危险性平均平均 TC mmol/L (mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4

7、.6(178)4.8(186) 3.53 (136)3.544.10 (137158)4.114.62 (159178)4.63 (179)基线基线 TC mmol/L (mg/dL)血脂异常危害血脂异常危害 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠

8、心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)lFramingham 研究研究 (n=5209)l多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)204204205-205-234234235-264235-264265-265-2942942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%血脂异常危害血脂异常危害血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和冠心病猝死的重要原因之一。冠心病猝死的重要原因之一。“无声的杀手无声的杀手”动脉粥样硬化的

9、危险因素动脉粥样硬化的危险因素中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成 1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟28%17% 16%10% 8%6%5%5%4%2%血脂异常+吸烟高血压+血脂异常高血压+吸烟中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成 23%21% 11%10% 10%9%6%5%4%2% 高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+肥胖高血压+血脂异常+糖代谢异常1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟ESC2010 报告欧洲经验：心血管病可防可控进一步分析发现，CVD死亡率下降40%归功于胆固醇管理波兰心血管防治同样取得巨大成功（0-64

10、岁人群CVD死亡率) 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理血脂异常诊断血脂异常诊断哪些可考虑作为血脂检查的对象？哪些可考虑作为血脂检查的对象？40岁以上男性岁以上男性 绝经期后女性绝经期后女性已有冠心病、脑血管病或周围血管已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者血脂的基本检测项目：血脂的基本检测项目：TC, TG, LDL-C, HDL-C甲状腺功能低下（

11、胆固醇高）甲状腺功能低下（胆固醇高）糖尿病（甘油三酯高）糖尿病（甘油三酯高）慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高）慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高）阻塞性肝胆疾患（胆固醇高）阻塞性肝胆疾患（胆固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特发性高血钙特发性高血钙退行球蛋白血症退行球蛋白血症( (多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤, ,红斑狼苍等红斑狼苍等) )口服避孕药口服避孕药血脂异常血脂异常原发性血脂异常原发性血脂异常 继发性血脂异常继发性血脂异常分型分型TCTGHDL-CWHO表型表型高胆固醇血症高胆固醇血症a高甘油三酯血症高甘油三酯血症、混合型高脂血症混合型

12、高脂血症b、 、低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.血脂项目计量单位为血脂项目计量单位为mmol/LTC, HDL-C, LDL-C换算系数：换算系数：mg/dl0.0259=mmol/LTG换算系数：换算系数：mg/dl0.0113=mmol/LTCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合适合适范围范围5.1

13、82003.371301.76150边缘边缘升高升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高升高6.192404.141601.55602.26200降低降低1.0440 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C1.04mmol/L (40mg/dl) 早发缺血性心血管病家族史（一

14、级男性亲属早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属 发病时发病时55岁，一级女性亲属发病时岁，一级女性亲属发病时1.55mmol/L（60mg/dl）具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖：腰围男性腹部肥胖：腰围男性90cm，女性，女性85cm 血血TG1.7mmol/L（150mg/dl） 血血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dl 血压：血压：135/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后）或餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有）或有 糖尿病史糖尿病史中国成人血脂异常防治指南制订联合委

15、员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术后患者后患者急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征冠心病及其等危症冠心病及其等危症冠心病冠心病有临床表现的冠脉以外动脉有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化：缺血性卒中、的粥样硬化：缺血性卒中、周围血管疾病、腹主动脉瘤周围血管疾病、腹主动脉瘤或症状性颈动脉病（如或症状性颈动脉病（如TIA） 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHg

16、或正在或正在接受降压药治疗合并接受降压药治疗合并3项缺项缺血性心血管病危险因素者血性心血管病危险因素者冠心病等危症冠心病等危症*中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.* *指非冠心病者指非冠心病者1010年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%15%*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危危险分层危险分层TC 5.186.19mmol/L（200-2

17、39mg/dl）或）或LDL-C 3.374.12mmol/L（130-159mg/dl）TC 6.22mmol/L（240mg/dl）或）或LDL-C 4.14（160mg/dl）无高血压且其他危无高血压且其他危险因素数险因素数3低危低危低危低危高血压或其他高血压或其他危险因素数危险因素数 3低危低危中危中危高血压且其他高血压且其他危险因素数危险因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危* 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的社

18、区管理心血管危险因素心血管危险因素血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危：低危：10年危险性年危险性5%高于目标值高于目标值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：中危：10年危险性年危险性5%-10%高于目标值高于目标值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18m

19、mol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：高危：CHD或或CHD等危症，或等危症，或10年危年危险性险性10%-15%高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：极高危：ACS或缺或缺血性心血管病合并血性心血管病合并糖尿病糖尿病高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)

20、LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.血脂异常者开始调脂治疗的血脂异常者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及目标值值及目标值如何血脂达标如何血脂达标生活方式改善生活方式改善调脂药物治疗调脂药物治疗氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。要素要素 建议建议 使使LDL-C增加的营养素：增加的营养素：n 饱和脂肪酸饱和脂肪酸*n 膳食胆固醇膳食胆固醇n总

21、热量的总热量的7n 200mg/日日 能够降低能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分n 植物固醇植物固醇n 可溶性纤维素可溶性纤维素n2克克/日日n 1025克克/日日 总热量总热量调节到能够保持理想的体重或能够调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加预防体重增加 体力活动体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗少消耗200k热量热量胆固醇摄入胆固醇摄入200毫克毫克/天天 植物固醇植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，竞争性抑制肠内胆固醇酯的水解，及肠壁竞争性抑制肠内胆固醇酯的水解，及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使其由粪便

22、中内游离胆固醇的再酯化，促使其由粪便中排泄；排泄；植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠粘膜细胞接触的机会置，影响胆固醇与肠粘膜细胞接触的机会，从而妨碍其吸收。，从而妨碍其吸收。主要来源主要来源: : 所有植物性食物中都含植物固醇，但含量所有植物性食物中都含植物固醇，但含量较高的是植物油类、豆类、坚果类等较高的是植物油类、豆类、坚果类等. .虽说虽说谷类、水果、蔬菜中植物固醇含量相对较谷类、水果、蔬菜中植物固醇含量相对较低，但由于日常食用量较大，也为人类提低，但由于日常食用量较大，也为人类提供了不少植物固醇。供了不少植物固醇。膳食纤维的食物来

23、源膳食纤维的食物来源非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麦类和种子类非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麦类和种子类水溶性纤维：水果、蔬菜、燕麦、大麦、豌豆、干豆类水溶性纤维：水果、蔬菜、燕麦、大麦、豌豆、干豆类每日推荐摄入量每日推荐摄入量25-35克。克。Meta分析可溶性纤维每增加一克，分析可溶性纤维每增加一克，LDL胆固醇平均胆固醇平均下降下降2.2毫克毫克/分升（美国膳食指南，分升（美国膳食指南， 2000）燕麦可溶性纤维是小麦的燕麦可溶性纤维是小麦的10-15倍，倍， 研究表明研究表明60-70克克燕麦可降低燕麦可降低5-6%的血胆固醇的血胆固醇 高胆固醇血症膳食疗法 食物选择食物选择 膳食疗法

24、膳食疗法 -l肉、鱼、禽类肉、鱼、禽类 共共 33两两/ /日，其中，鱼每周不小于日，其中，鱼每周不小于2 2次次 l奶制品奶制品 无脂或无脂或1%1%的低脂牛奶及其制品的低脂牛奶及其制品, , 至少半斤至少半斤/ /日日 l蛋类蛋类 2 2个个/ /每周每周l水果水果 中等大小中等大小1-21-2个个 l蔬菜蔬菜 8 8两两-1-1斤斤l谷物、大米和干豆谷物、大米和干豆 4-64-6两两/ /日日 选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油 炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果的甜食炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果的甜食 必要时：必要时：2-32-3克植物固醇克植物

25、固醇 _高甘油三酯血症的非药物治疗指导高甘油三酯血症的非药物治疗指导限制碳水化合物限制碳水化合物, , 特别是糖和精致碳水化合物的摄入；特别是糖和精致碳水化合物的摄入；膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三脂血症。脂血症。 因此要选择粗粮等复杂的碳水化合物。因此要选择粗粮等复杂的碳水化合物。限酒：男性限酒：男性3030克克, , 女性女性1515克酒精的摄入克酒精的摄入如合并乳糜血如合并乳糜血, , 减少脂肪摄入减少脂肪摄入, , 增加增加 -3-3脂肪酸摄入脂肪酸摄入控制体重控制体重增加运动增加运动 推荐吃的食物推荐吃的食物 限制吃的

26、食物限制吃的食物 尽量少吃的食物尽量少吃的食物谷类 全麦面包、麦片、 全蛋面条 油条、甜点、方便面 馒头等 炸薯条奶制品 无脂牛奶、酸奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力肉类 兔肉、去皮鸡肉 瘦牛、羊肉 排骨、猪蹄、鸭、鹅、 肥肉、香肠、内脏等蛋类 2-4个/每周 蛋黄、咸蛋鱼类 各种鱼（蒸、煮） 乌贼、咸鱼、罐头油 浸鱼贝壳类 扇贝 虾类、淡菜 对虾油类 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黄油、猪油等动物油豆类 豆腐、大豆制品 罐头豆类 熏豆腐干水果、蔬菜 新鲜蔬菜、水果 罐头水果 咸菜、腌菜、果汁饮料 坚果类 核桃、杏仁、栗子 花生 椒盐核桃饮料 茶、水 酒、低脂饮料 巧克力饮料 饮食指南运动

27、指导目标：目标：每周每周3-53-5次，次， 每次每次3030分钟分钟运动种类：运动种类：有氧运动、伸展运动、增强肌肉有氧运动、伸展运动、增强肌肉 的运动的运动 有氧体力活动：有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧运动时体内代谢有充足的氧 供应如散步、游泳、慢跑、体操等供应如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：运动过程：5 5分钟热身、分钟热身、2020分钟运动、分钟运动、5 5分钟分钟 恢复恢复 运动强度：运动强度：安全最高心率：安全最高心率：170-170-年龄年龄中等度体力活动中等度体力活动： 200200千卡千卡/ /天消耗天消耗 步行步行(120-140(120-140步步/ /分分)

28、 ) 游泳游泳 50-6050-60分钟分钟/ /天天 25-3025-30分钟分钟/ /天天 爬山爬山 乒乓球乒乓球 羽毛球羽毛球 3030分钟分钟/ /天天 50-6050-60分钟分钟/ /天天 3030分钟分钟/ /天天 自行车自行车 耕种花园耕种花园 太极拳太极拳 50-6050-60分钟分钟/ /天天 50-6050-60分钟分钟/ /天天 3030分钟分钟/ /天天 他汀类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀他汀类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类：烟酸缓释制剂烟酸类：烟酸缓释制剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂(

29、调脂树脂类调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊：考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂：依折麦布胆固醇吸收抑制剂：依折麦布其他：其他： -3脂肪酸；普罗布考脂肪酸；普罗布考分类分类TCLDLCTGHDLC（%）他他 汀类汀类20-4020-607- 305-10贝特类贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类烟酸类树脂类树脂类5-25 5-2515-3020-5020-303-5十余年循证历程彰显他汀价值2010Reversal，ASTEROID，COSMOS他汀抑制抑制HMG-CoA 还原酶还原酶HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成LDL LDL 受体上调受体上

30、调 VLDL VLDL 生成减少生成减少LDL转移和代谢增加转移和代谢增加能转化成能转化成 LDL的的 VLDL 减少减少降低降低 TC, LDL-C, 和和 TG他汀类作用机制他汀类作用机制他汀类具有独立于降脂外的多种作用 国产血脂康：国产血脂康：1.2g/日日(含洛伐他汀含洛伐他汀10mg)*根据我国根据我国SFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书瑞舒伐瑞舒伐他汀他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀阿托伐阿托伐他汀他汀常用剂量常用剂量（mg/日）日）5-105-102020202010-2010-2040401010最大剂量最大剂量*（mg/日）日）20

31、20808080 80 404080808080药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35阿托伐他汀阿托伐他汀1039每种他汀类药物降低每种他汀类药物降低1mmol/L LDL-C 时，时，1年心血管事件减少的数量年心血管事件减少的数量主要冠脉事件主要冠脉事件50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%主要血管事件主要血管事件LDL-C的降低的降低 mmol/L (mg/

32、dL)LDL-C降低降低 mmol/L (mg/dL) 50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%23%21%Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78他汀类药物的类效应他汀类药物的类效应!他汀疗效的他汀疗效的 “Achilles Heel （致命伤）（致命伤）”Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C57C.010305080Statin (mg)Redu

33、ction of LDL-C (%)Statin Rule of 6204070606% drop6% drop6% drop额外额外18% 减少减少8倍剂量！倍剂量！8-folds dose 8倍剂量倍剂量他汀的他汀的“6”原则原则STELLAR 研究：不同他汀的比较Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60 自基线变化自基线变化 (%)0-1020-30-40-50-6010mg-5-15-25-35-45-5520mg40mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg*瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀

34、阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg (-46%)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg (-52%)*p0.001 与与瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg 相比相比p20%3xULN5xULN 0.5%ALT9xULN0.2%肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率肌痛肌痛1.5 - 3%肌炎肌炎(肌肉症状肌肉症状+CK10ULN)0.005%横纹肌溶解横纹肌溶解0.0016%James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C他汀类药物引起的肌病他汀类药物引起的肌病 挽救生命：挽救生命：5060/10

35、00例例肌病：肌病：1/1000例例横纹肌溶解症：横纹肌溶解症：1/1000000处方处方他汀类治疗的益处和安全性他汀类治疗的益处和安全性 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理 据病人临床状况选择起始剂量，首次用药据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4-8周复查周复查安全性指标（安全性指标（AST、ALT、CK）和血脂和血脂。以后每。以后每3-6月月复查上述指标复查上述指标; 如正常，改为每如正常，改为每6-12月复查一次。月复查一次。如如AST/ALT

36、3倍正常上限，应暂停给药。停药后需每倍正常上限，应暂停给药。停药后需每周复查周复查AST、ALT，直至恢复正常。，直至恢复正常。 用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、 乏力和发热等症状，乏力和发热等症状，CK升高升高 5倍正常上限应停药。倍正常上限应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。药。降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测他汀相关肝酶异常的转归他汀相关肝酶异

37、常的转归他汀相关他汀相关肝酶异常肝酶异常减量减量/停药停药,肝酶多能恢复正常肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，即使不调整剂量，70%可自行下降可自行下降(一过性肝酶异常一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关及肝衰竭有关他汀诱导的肝酶异常的特点他汀诱导的肝酶异常的特点共性特征：剂量依赖性共性特征：剂量依赖性绝大多数转氨酶升高绝大多数转氨酶升高1010ULNULN和肌酐升高和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物，常有褐色尿和肌红蛋白

38、尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重可导致死亡。最危险的不良反应，严重可导致死亡。中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419l注意肌肉症状注意肌肉症状(疼痛疼痛/疲乏疲乏/无力等无力等)l伴肌肉症状患者测定伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下存在甲状腺机能低下l无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用l若症状可以耐受，若症状可以耐受，CK正常或轻度升

39、高（正常或轻度升高（10ULN），可），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）继续他汀治疗（维持原剂量或减）l如有肌肉症状，如有肌肉症状，CK3-10ULN, 应随访、每周查应随访、每周查CK如何预防他汀类药物引起的肌病如何预防他汀类药物引起的肌病主要药物主要药物联合药物联合药物LDL-C改变改变HDL-C改变改变TG改变改变他汀他汀依折麦布依折麦布他汀他汀胆酸螯合剂胆酸螯合剂他汀他汀贝特类贝特类他汀他汀烟酸烟酸他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项使用小剂量他汀使用小剂量他汀避免用于肾功能不全者（避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL)Cr

40、2.0mg/dL)避免与如下药物同用避免与如下药物同用 - - 环孢霉素环孢霉素 - - 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 - - 红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素 - - 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 - - 胺碘酮胺碘酮 - - 维拉帕米维拉帕米避免用于避免用于7070岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性不与吉非贝齐合用不与吉非贝齐合用 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277与与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常

41、用药物 心血管药物心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂，华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸) 抗菌药抗菌药 (克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素) 抗哮喘药物抗哮喘药物 (茶碱茶碱) 免疫抑制剂免疫抑制剂 (环孢素环孢素) 胃肠道药物胃肠道药物 (奥美拉唑奥美拉唑 )阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀来适可来适可 不良反应不良反应药物积聚药物积聚CYP 450 3A4CYP 450 2C9氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀药物间相互作用药物间相互作用 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查n外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。n基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。n透析疗法透析疗法(“洗血洗血”）：通过血液体外转流而