附件2 检查记录表18——康复服务 省（自治区、直辖市） 市 区（县

1、附件2：检查记录表18康复服务 省（自治区、直辖市） 市 区（县） 社区卫生服务中心指 标内 容检 查 记 录指标3.5.1有专用场所及相关设备、设施：（1）有合格的专用康复场所（2）有残疾人轮椅行走通道（3）有残疾人活动场所以及过道、卫生间有扶手（4）配备经济实用、便于社区使用或家庭租借的康复器材和辅助用具等（1）有合格的专用康复场所80m2（ ）无（ ）（2）有残疾人轮椅行走通道（ ）无（ ）（3）有残疾人活动场所（ ）无（ ）过道、卫生间有扶手（ ）无（ ）（4）配备经济实用、便于社区使用或家庭租借的康复器材和辅助用具20种（ ）未配备（ ）指标3.5.2开展以下康复服务：（1）开展残疾

2、筛查及诊断（2）开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力评估（3）开展躯体运动功能以及生活自理能力和社会适应能力训练（4）开展运动治疗、理疗、作业治疗、传统康复治疗等（1）开展脑卒中、骨性关节炎、脑瘫残疾筛查及诊断并有记录（ ） 未开展相关筛查或没有记录（ ）（2）开展Brunnstrom评估10例（ ）未开展（ ）开展ADL评定（Baithel指数）（ ）未开展（ ）（3）开展Bobath、Brunnstrom、运动再学习10例（ ）未开展（ ）生活自理能力训练（ADL训练）（ ）未开展（ ）（4）开展运动治疗（推拿、牵引、Bobath、Brunnstrom、运动再学习等技术）（ ）未

3、开展（ ）理疗（中频、远红外、热疗、冷敷、激光等）（ ）未开展（ ）作业治疗（ADL日常生活动作能力训练）（ ）未开展（ ）指标3.5.3（1）掌握辖区内残疾人的数量和康复对象的服务需求动态（2）辖区内60%以上残疾人建立健康档案，并有完整的工作记录（3）为社区内残疾人及其亲属举办康复知识与技能讲座，开展康复咨询活动，发放康复科普读物（4）开展康复知识与技能、康复器具应用等知识传授与训练以及心理指导等（1）辖区内残疾人的数量（ ）人康复对象的服务需求（ ）人（2）辖区内残疾人建立健康档案（ ）人建档率60%有完整的工作记录10份中残联颁布的肢体残疾康复训练档案（3）为社区内残疾人及其亲属举办康

4、复知识与技能讲座（ ）次开展康复咨询活动（ ）次发放康复科普读物（ ）份（4）开展康复知识与技能培训（ ）次康复器具应用知识传授（ ）次训练以及心理指导（ ）次专家签名： 检查时间：2011年 月 日 附件2.1 残疾基本情况筛查表详细住址 ： 市（设区） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区或居委会）个人基本情况 姓 名性别（ ）男（ ）女民 族身份证号码婚 姻状 况1、（ ）未婚 2、（ ）已婚3、（ ）离异 4、（ ）丧偶家庭基本情况家庭人口数就业人数残疾人口数联系人联系电话户主姓名主要生活来源（ ）自食其力，（ ）靠父母抚养，（ ）靠兄弟姐妹抚养，（ ）无人抚养残疾情况残 疾类 别视

5、力残疾：1、（ ）盲 2、（ ）低视力听力残疾：（ ） 言语残疾：1、（ ）失语 2、（ ）发音障碍 3、（ ）其他肢体残疾：1、（ ）偏瘫 2、（ ）截瘫 3、（ ）脑瘫 4、（ ）截肢 5、（ ）儿麻后遗症 6、（ ）关节疾患7、（ ）畸形 8、（ ）其他智力残疾：（ ）精神残疾：1、（ ）孤独症 2、（ ）其他残疾等级一级（ ）二级（ ）三级（ ）四级（ ）生活自理程度1、（ ）完全自理 2、（ ）需他人部分帮助 3、（ ）完全依赖他人帮助致残原因致残原因：1、（ ）遗传先天 2、（ ） 疾病 3、（ ）药物中毒 4、（ ） 创伤或意外损伤 5、（ ） 有害环境 6、（ ） 原因不明 7

6、、（ ） 围产期因素 8、（ ） 噪声9、（ ） 其他 受教育状况1、（ ）未上过学 2、（ ）小学 3、（ ）初中 4、（ ） 高中 5、（ ）中专及技校 6、（ ）大学专科 7、（ ）大学本科 8、（ ）研究生在读学生是（ ） 否（ ）残疾学龄儿童少年未上学原因（18岁以下人员填写）1、（ ）家庭困难 2、（ ）行动不便 3、（ ）其他康复需求状况康复医疗服务需求功能训练服务需求辅助器具服务需求（ ）1、白内障复明手术 （ ）5、精神病服药（ ）2、肢体矫治手术 （ ）6、无此方面需求（ ）3、精神病住院治疗 （ ）7、其他 （ ）4、人工耳蜗植入手术 （ ）1、盲人定向行走训练 （ ）6

7、、感知能力训练（ ）2、低视力视功能训练 （ ）7、认知能力训练（ ）3、听觉言语能力训练 （ ）8、工疗（ ）4、运动功能训练 （ ）9、无此方面需求（ ）5、生活自理训练 （ ）10、其他 （ ）1、助视器 （ ）6、轮椅、手摇轮车等代步工具（ ）2、盲杖 （ ）7、装配假肢（ ）3、助听器 （ ）8、装配矫形器（ ）4、辅助坐卧翻身站立器具 （ ）9、无此方面需求（ ）5、拐杖及助行器具 （ ）10、其他 生产生活 需求状况（ ）1、申请低保 （ ）2、社会救助 （ ）3、康复救助 （ ）4、教育救助 （ ）5、托养 （ ）6、法律援助 （ ）7、无障碍设施 （ ）8、志愿者服务 （ ）

8、9、其他 （ ）10、无此方面需求其他状况有何特长：（ ）1、体育 （ ） 2、文艺 （ ）3、其他 （ ） 4、无任何特长( )有何意见和建议填表人： 填表时间： 年 月 日 注：1、凡是残疾人或疑似残疾人都需要填写，一户多名残疾人的也需填写多份，居住地与户籍地不一致的，由居住地负责填报。2、本表填写无年龄限制。3、本表填写不可缺项，对可选项在“（ ）”上画“4、本表须用钢笔或碳素笔填写。 附件2.2 康复医学功能评估与康复建议姓名 性别 年龄 临床诊断： 康复介入日期：诊断日期： 手术：否 是 手术日期：功 能 评 估 意识清晰 嗜睡 昏迷关节活动度正常 异常（肩关节 肘关节 指关节 腕关

9、节 髋关节 膝关节 踝关节） 肌肉力量正常 减弱 上肢： 肱二头肌 肱三头肌 前臂伸腕肌群 前臂屈腕肌群下肢：髂腰肌 股四头肌 股二头肌 小腿三头肌 胫前肌（备注： ）感觉功能正常异常 (备注: )平衡功能坐位平衡 站位平衡不能完成 不能完成完成（I II III ） 完成（I II III ） 独立转移能力床椅，轮椅 入厕 浴缸/沐浴 上述转移均无法完成 均能完成步态检查卧床 正常步态异常步态 臀大肌步态 持拐步态 短腿步态 偏瘫步态 减痛步态 共济失调步态 痉挛性截瘫步态 剪刀步态 帕金森步态 股四头肌步态 臀中肌肉步态认知能力记忆力：正常 异常 注意力：正常 异常辅助工具不需要 需要（手

10、杖 辅助器 假肢 轮椅 拐杖 矫形器 平车）疼 痛部位： VAS评估 : 分 无疼痛肢体肿胀部位: (左侧: CM;右侧: CM) 无肿胀二 便 管 理小便： 留置导尿 正常 失禁 大便： 正常 便秘 失禁压疮无 有 （部位： ）言语功能正常 异常（需要进一步言语评估）独立生活能力独立生活I 小部分帮助S 大部分帮助A 完全依赖 D *特殊评估偏瘫 Brunnstrom评估（手： 级; 上肢： 级; 下肢： 级）截瘫 :ASIA评估 （完全损伤 不完全损伤）脊髓平面： 运动分： 感觉分： 总分： 痉挛 无 有Ashworth分级: 部位1： 0 I I+ II III IV部位2： 0 I I

11、+ II III IV 康 复 阶 段 性 目 标卧位坐位站位行走 维持/增加关节活动度 消除肿胀增强肌力 维持肌容积 促进吞咽 改善言语 改善面肌功能 提高有氧能力 缓解痉挛 缓解疼痛 改善认知 促进手功能恢复促进肠蠕动 促进伤口愈合 促进膀胱功能恢复 改善感觉功能改善平衡功能 其他：（ ）康 复 治 疗 处 方（2）PT物理因子治疗治 疗 项 目治疗部位运动治 疗 项 目 治疗部位（3）OT不需要 需要 1康复目的： ）2训练形式： ）3运动量： 次/日； 分钟/次 （4）ST不需要 需要康复内容：12训练量： 次/日； 分钟/日 其他治疗不需要 需要（ ）注意事项（1）注意心血管反应（2

12、）注意体内金属物（3）注意防止跌倒康复医师(签字)： 康复 治疗师(签字):时间： 时间: 附件2.3日常生活能力评价Barthel index-100评价表姓名： 性别： 男 女 年龄： 检查日期： 功能不能完成尝试但不安全中度辅助极小辅助完全独立大便小便修饰用厕进食转移活动轮椅穿衣上下楼梯洗澡00000000000221223312215535588355388488121248841010410101515510105总分 检查者： 检查日期： 功能不能完成尝试但不安全中度辅助极小辅助完全独立大便小便修饰用厕进食转移活动轮椅穿衣上下楼梯洗澡000000000002212233122155

13、35588355388488121248841010410101515510105总分 检查者：附件2.4 偏瘫运动功能评价 Brunnstrom评定记录姓名 性别 年龄 评价时间 临床诊断 阶段手上肢下肢I无任何运动无任何运动无任何运动II仅有极细微的屈曲仅出现协同运动模式仅有极少的随意运动III可作钩状抓起，但不能伸指可随意发起协同运动在坐和站立上，有髋、膝、踝的协同屈曲IV能侧捏和松开拇指 出现脱离协同运动的活动手指有半随意的小范围伸展出现脱离协同运动的活动：（1）肩0度，肘屈90度的情况下，前臂可旋前旋后（2）在肘伸直的情况下，肩可前屈90度。在坐位上，可屈膝90度以上，可使足跟滑到椅

14、子下方，在足跟不离地的情况下能背屈踝。V可作球状和圆柱状抓握，手指可以做集团伸展，但不能单独伸展。出现相对独立于协同运动的活动：（1）肘伸直肩可外展（2）在肘伸直，肩前屈30-90度的情况下前臂可旋前和旋后（3）肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；在伸膝的情况下，可背屈踝，可将踵放在向前迈一小步的位置下。VI所有抓握均能完成的速度和准确性比健侧差。运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（小于5秒）在站立上可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内、外翻。检查结果：1手： 期 上肢： 期 下肢： 期 检查者：附件2.5 脊髓损伤评定姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 记录日期：诊断： 发病日期：球-肛门反射：存在 无 骶部感觉：存在 无 骶部运动：存在 无左 右 关键肌C5 肘屈肌群 C6腕伸肌群C7肘伸肌群C8中指屈肌群T1小指外展肌群L2髋屈肌群L3膝伸肌群L4踝背伸肌群L5拇长伸肌群S1踝跖屈肌群+ = 运动积分5050 100 轻触得分 针刺得分左 右 左 右C2C3C4C5C6C7C8T1 T2 T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4-5肌张力左 右Ashw