血液透析原理44

1、.血液透析的临床应用血液透析的临床应用 肾病透析科肾病透析科 林雪林雪.血液透析血液透析 原理原理 血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。程。.血液透析血液透析功能功能 血液透析清除的毒物主要以分子量较小血液透析清除的毒物主要以分子量较小（500道尔顿）的水溶性物质为主道尔顿）的水溶性物质为主弥散

2、弥散: 溶质通过半透膜从溶质通过半透膜从高浓度高浓度向向低浓度低浓度处运处运动。动。渗透：溶剂或稀释溶液从渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度低浓度溶液向溶液向高浓度高浓度溶液侧运动的过程。溶液侧运动的过程。超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。水分向透析液侧移动，从而排除体外。.500 D5000 D50000 D弥散弥散吸附吸附对流对流血液透析的基本原理血液透析的基本原理.血液中的溶质或毒性物质的分子量血液中的溶质或毒性物质的分子量氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D尿素尿素 Urea 60肌酐肌酐

3、Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180.血液中的溶质或毒性物质的分子量血液中的溶质或毒性物质的分子量脂多糖脂多糖 LPS 100000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-a TNF-a 17400白细胞介素白细胞介素-1 IL-1b 1700白细胞介素白细胞介素-6 IL-6 2200029000白细胞介素白细胞介素-8 80009000白细胞介素白细胞介素-10 3500040000铝酸三钙铝酸三钙 C3a 2500补体补体C5a 2800缓激肽缓激肽 1060B内啡肽内啡肽 4000外毒素外毒素 2000050000.透析机透析机透析器透

4、析器（人工肾）（人工肾） 透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要组成部分。组成部分。 透析用水. 临时性临时性 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股 静脉、大隐静脉、肘正中静脉等静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 永久性血管通路永久性血管通路 动静脉外瘘动静脉外瘘 动静脉内瘘动静脉内瘘 永久性右心导管永久性右心导管.由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚

5、，由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘动静脉内瘘动脉端穿刺针动脉化静脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘动静脉内瘘动脉动脉端穿刺针动脉化静脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘动静脉内瘘.血液透析的模式血液透析的模式血液透析血液透析 ( HD

6、)单纯超滤单纯超滤 ( 单超单超 )序贯透析序贯透析血液滤过血液滤过 ( HF )血液透析滤过血液透析滤过 ( HDF )血液灌流血液灌流 ( HP ).血液透析的适应症血液透析的适应症急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRF）配合肾移植配合肾移植药物中毒药物中毒.血液透析血液透析确诊急性肾小管坏死确诊急性肾小管坏死2天内天内属高分解代谢型属高分解代谢型:每日血尿素氮增高每日血尿素氮增高8.9mmol/l 血血清肌酐清肌酐88.4mol/l非高分解代谢型有下述之一者：非高分解代谢型有下述之一者：a:尿毒症症状明显，如恶心、呕吐、精神症状等尿毒症症状明显，如

7、恶心、呕吐、精神症状等b:有水钠潴留或充血性心衰症状、急性肺水肿有水钠潴留或充血性心衰症状、急性肺水肿c:血钾血钾6.5mmol/L，心电图有高钾表现，心电图有高钾表现d:血清肌酐血清肌酐442moIL以上以上,血尿素氮血尿素氮17.8mmol/L 以上以上e:代谢性酸中毒（二氧化碳结合力代谢性酸中毒（二氧化碳结合力13mmol/l)f:少尿或者无尿少尿或者无尿2天以上天以上急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭.血液透析血液透析 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，达到下列生有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，达到下列生化指标可透析：化指标可透析：（1）血尿素氮）血尿素氮28

8、.6mmol/L(80mg/d)（2）血清肌酐）血清肌酐702.2mol/L(8mg) 内生肌酐清除率内生肌酐清除率6.5mmol/L慢性肾功能衰竭透析效果：以慢性肾炎、慢性肾慢性肾功能衰竭透析效果：以慢性肾炎、慢性肾盂最好，其次系统性红斑狼疮、肾动脉硬化等。盂最好，其次系统性红斑狼疮、肾动脉硬化等。糖尿病、恶性高血压则效果差。糖尿病肾病提倡糖尿病、恶性高血压则效果差。糖尿病肾病提倡早透析治疗早透析治疗.血液透析血液透析药物中毒药物中毒:通常中毒通常中毒3小时内是血液净化的最佳时机，小时内是血液净化的最佳时机，12小时小时以后治疗效果欠佳以后治疗效果欠佳分子量分子量500dal，水溶性为主，水

9、溶性为主合并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭合并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭中毒症状重，无特异的解毒药中毒症状重，无特异的解毒药 .血液透析血液透析配合肾移植配合肾移植（1）肾移植前进行充分血液透析，来维持病人机）肾移植前进行充分血液透析，来维持病人机体良好状况，提高手术的成功率体良好状况，提高手术的成功率（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败败.血液透析血液透析血透可清除的药物血透可清除的药物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥合氯醛、苯巴比妥抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪抗组胺类药：苯海

10、拉明、异丙嗪醇类：甲醇、乙醇、异丙醇醇类：甲醇、乙醇、异丙醇解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸金属及其盐类：铜、砷、钾、钙金属及其盐类：铜、砷、钾、钙造影剂造影剂.血液透析血液透析禁忌症禁忌症:禁忌是相对的禁忌是相对的, ,关键是时机的掌握和透析模式的选关键是时机的掌握和透析模式的选择择休克休克 ：收缩压：收缩压80mmHg

11、80mmHg严重高血压严重高血压严重感染败血症严重感染败血症严重心功能不全或心律失常严重心功能不全或心律失常难以控制的出血难以控制的出血精神病精神病晚期癌肿晚期癌肿极度衰竭的老年人极度衰竭的老年人.单纯超滤单纯超滤原理原理 血液引入透析器后，不用透析液，单纯血液引入透析器后，不用透析液，单纯 赖增加负压，扩大透析膜跨膜压力差达到赖增加负压，扩大透析膜跨膜压力差达到 清除体内水分的目的清除体内水分的目的.单纯超滤单纯超滤适应症适应症尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救常规透析易发生低血压者常规透析易发生低血压者维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储维

12、持性血液透析的患者，未能满意控制体液储 留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的留，血压升高，估计一次超滤量超过体重的5%.序贯透析序贯透析 原理原理 将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超将超滤和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力滤时，不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。弥散透析时不用负压超滤脱水，单纯清除溶质。.序贯透析序贯透析适应症适应症 体重增长过速体重增长过速 透析中血压不稳透析中血压不稳 心血管功能差的急性透析

13、患者心血管功能差的急性透析患者.血液滤过血液滤过原理原理它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的 方式，滤过清除血液中的水分和毒性物质方式，滤过清除血液中的水分和毒性物质允许滤过的分子量一般小于允许滤过的分子量一般小于6万道尔顿万道尔顿 .血液滤过血液滤过适应症适应症血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、头痛、血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌痉挛等失衡反映腓肠肌痉挛等失衡反映器质性心脏病、心血管功能不稳定、周围神经病器质性心脏病、心血管功能不稳定、周围神经病变、糖尿病、老年人变、糖尿病、老年人末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难治

14、性末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难治性水肿等水肿等淀粉样变淀粉样变非容量负荷性心衰非容量负荷性心衰肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压常规透析已发生高血压者常规透析已发生高血压者有严重继发性甲状旁腺功能亢患者，经血滤可清有严重继发性甲状旁腺功能亢患者，经血滤可清除大量甲状旁腺激素，减轻肾性骨营养不良除大量甲状旁腺激素，减轻肾性骨营养不良.血液透析滤过血液透析滤过原理原理结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥 散高效清除小分子物质和通过对流清除中散高效清除小分子物质和通过对流清除中 分子物质分子物质.Convection VS. DiffusionDialysateConvectionBlood FlowDiffusion对流弥散.血液透析滤过血液透析滤过适应症适应症顽固性高血压顽固性高血压全身瘙痒全身瘙痒肾性骨营养不良合并腕管综合征肾性骨营养不良合并腕管综合征.血液灌流血液灌流将患者的动脉血引入储存有吸附材料的血将患者的