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附件5、中医全科医生转岗培训基层实践基地申报表申报单位名称通讯地址邮编E-mail基地主管领导者管领导者管分管领导姓名性别主管领导职务职称联系电话基地具体具具体负责人姓名性别具体负责人职务职称联系电话一、单位基本情况本单位能够开展的工作 急诊服务和危重症的院外急救 辖区内传染病防治和计划免疫 社区中医养生保健服务 社区中医康复服务 社区中医适宜技术应用 健康教育和计划生育咨询、宣传服务等 慢性病的筛查和规范管理 社区诊断及近、远期社区干预计划 社区常见病证的中医诊断及处理 社区健康促进网络 妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群保健 辖区内社区卫生服务信息资料的收集、统计、分析与上报 社区服务中心与上级医院建立健全定点协作关系或双向转诊关系二、基本医疗情况基本内容数量/情况每个带教医生经常联系的服务对象带教医生每日门诊量病人和服务人群满意度常见病、多发病的中医诊疗（病种）三、主要带教老师情况姓名性别年龄专业学历/学位职称联系电话四、教学设施情况设施内容有无或数量教室（会议室）黑板投影仪计算机图书室图书室全科/家庭医学杂志种类常用参考书或工具书种类五、组织管理组织管理机构的成员及职责姓名性别年龄专业学历/学位职务职责专职/兼职联系电话本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称）六、申报理由及基地特色单位意见：（盖章）年 月 日区县卫生局意

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