保健食品备案登记材料范本

1、保健食品、化装品备案申请材料请各申请保健食品、化装品备案的单位注意：这是申请保健食品、化装品备案的材料目录要求，登记表和目录一所要求的资料整理成一本第一册，目录二要求的资料整理成一本第二册，第一册、第二册的封面都是登记表的第一页。请各申请保健食品备案的单位 严格按照目录顺序和要求做好资料交我办保化股，材料不符 合要求我办将不予受理。保健食品、化装品经营企业经营备案登记表登记企业名称：榕江县新城区惠民大药房登记人：云联系人代理人：云移动：固定：0传 真：电子：401305267 .敬告1 、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监视管理部门， 经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一

2、份由登记申请者保存。2 、申请登记人提交的材料和表格应当打印， 所有提交的材料均使用A4型纸 打印或复印，并按顺序装订成册。3、登记申请人应保证所提交文件、 证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。登记提交日期 2021 年06 月_0L日国家食品药品监视管理局制保健食品、化装品经营企业经营备案登记表企业名称榕江县新城区惠民大药房经营地址榕江县新城区天佑商城七栋30号邮政编码527000仓库地址无此项邮政编码法定代表人无此项联系无此项企业总人数3人企业负责人王成玉联系拟经营类型在打""保健食品、化装品零售保健食品、化装品批发

3、营业场所面积45平方米仓储场所面积无平方米保健品仓库平方米序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格1紫府园牌鱼 油软胶囊威海华天生物 工程国食健字G20210499增强免疫力1000mgX100粒2金奥力牌维 钙软胶囊威海华天生物 工程国食健字G20210328补充钙、维生素D1gX200粒3金奥力牌维 钙软胶囊威海华天生物 工程国食健字G20210328补充钙、维生素D1gX100 粒4番茄红素软 胶囊威海华天生物 工程国食健字G20210307增强免疫力0.5gX60 粒5盛力源牌蜂 胶软胶囊威海华天生物工程国食健字G20210465增强免疫力0.5gX60 粒6金奥力牌叶 酸铁片

4、威海华天生物 工程国食健字G20210370补充铁、叶酸0.5gX60 片7胡萝卜素软 胶囊威海华天生物 工程国食健字G20210660补充胡罗卜素0.5gX60 粒8天然维生素 E软胶囊威海华天生物工 程国食健字G20210565补充维生素E250mgX6粒9维D钙片林丰药业国食健字G20210011补充钙与维生素D1.8gX60 片10普比欧牌阿 胶囊含片圣海保健品卫食健字2003 第0104号免疫凋节、调节血 脂0.6gX60 片11钙铁锌氨基樟树市庆仁保健国食健字增强免疫力250ml酸口服液品G2007028312京都堂牌维D3钙咀嚼 片堂生物科技国食健字G20210226补钙、维生素

5、D2gX66 片13采森牌钙+ 锌口服液市早珊瑚生物技 术国食健字G20210721补充钙、锌10mlX10 支14米森牌葡萄 糖酸锌市早珊瑚生物技 术国食健字G20210727补充锌10mlX10 支15国林牌益佰年药业股份卫食健字2000第0270号补钙10mlX10 支16采森牌钙铁 锌口服液市草珊瑚技术国食健字G20210742补充钙、铁、锌10mlX10 支17百合康牌芦 荟软胶囊威海百合生物技 术股份国食健字G20210398通便500mgX4粒18人参天麻蜂 王浆信德集团国食健字G20210531增强免疫力10mlX10 支注：假设位置不够，申请人可按格式自行另加页面。按要求对该

6、企业提供相关资料的完整性和真实性进展审查，并进展现场核实。资料审查初审人：复查人：年 月日年 月日经核实：该企业经营的保健食品、化装品品种见附表均属国家食品药品监视管理局批准的合法保健食品、化装品。在国家保健食品监视管理相关法律法规未出台前， 我局对该企业经营品种已进展登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相审核关手续。意见审核人：盖章年月日备注注：1 3页准备两份，2、3、页正反两面打在一纸上。申请人提交材料目录一已提 交/序号申办材料目录1保健食品、化装品经营审查申请2工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件如：?营业执照?、?企业名称预先核准通知书?、?名称查询证明?等3企业法定

7、代表人或企业负责人复印件4食品平安管理员履历表企业负责人兼任不用提交5经营场所、仓库平面图标明摆放、存放区划图6经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件 产权证明、由申请人签订 的租赁合同等7经营人员一年的体检证明体检记录中应含肠道致病菌、 胸透以与转氨 酶或健康证明食品行业从业人员8保健食品经营自查表9索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制 度无库房可不查、不合格产品处理制度、培训制度。10保健食品、化装品文明诚信经营承诺书11保健食品、化装品经营企业信息米集表12申办场所周围主干道与标志性建筑物的地理位置示意图注：所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致并由法人或负责

8、人签字。所有资料请按此目录顺序整理，与之前的登记表一式2份装订成册。申请人提交材料目录二已提 交/序号申办材料目录1本单位?药品经营许可证?、?食品流通许可证?或?食品卫生许可证?复印件2拟销售产品生产单位1:营业执照、食品生产卫生许可证、 GMPE书3拟销售产品生产单位2:营业执照、食品生产卫生许可证、 GMPE书4供货商：营业执照、食品流通许可证、GMFffi书567拟销售保健食品、化装品1:从国家局下载页面；产品注册批件、首次 经营产品检验报告、产品质量标准复印件8拟销售保健食品、化装品2:从国家局下载页面；产品注册批件、首次 经营产品检验报告、产品质量标准复印件9拟销售保健食品、化装品

9、3:从国家局下载页面；产品注册批件、首次 经营产品检验报告、产品质量标准复印件1011121314注：所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致并由法人或负责人签字，签时间。此表可加页，请按此目录顺序整理，与之前的登记表封面放至第一页装订成册。保健食品、化装品经营审查申请榕江食品药品监视管理局：按照?食品平安法?、?食品平安法实施条例?、?化装品 卫生管理条例?保健食品、化装品经营相关规定的要求，我 单位本人进展了自查准备，现向你办申请保健食品、化妆品经营审查。本单位本人声明：所提交资料均真实、合法，如有 不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责 任。特此申请申请人签字：公章年 月

10、日附件3保健食品、化装经营质量平安承诺书榕江食品药品监督管理局：本申请人申请保健食品经营事项，对食品药品监督管理部门告知的内容已清楚，全 面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监督管理部门的监督管理，并郑重作出 如下承诺：1 、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品平安法律、法规、规章、其他标准性文 件及技术标准、标准的规定和保健食品平安管理的要求；2、建立健全保健食品平安质量管理组织和管理制度，落实食品平安管理员制度和 从业人员体检、培训上岗制度；3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及布局， 不擅自改变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途；4、经营的保健

11、食品均为取得国家保健食品批准文号的产品。经营的保健食品均从 合法的保健食品生产、经营企业进货，并索要相应的资质文件和产品质量合格证明备查5、严格按所经营保健食品的存储要求存储，并建立完整的进、销、存记录。6、严格遵守?中华人民共和国食品平安法?第二十八条规定，坚决杜绝经营法律 法规所明令禁止的食品。7、在保健食品广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假、夸大内容，不涉及疾病 预防、治疗功能。本申请人承诺并保证：如违反了?食品平安法?及保健食品平安监管的相关法律、 法规、规章、标准、标准、标准性文件的规定及保健食品平安管理的要求，本申请人将 承担由此产生的法律责任。承诺人：签章承诺时间：年 月 日黔

12、东南州保健食品经营企业备案登记申请表企业名称：榕江县新城区惠民大药房法定代表人负责人： 王成玉申请人须知1、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。2、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。3、内容填写应准确、完整，不得涂改。4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A纸标明页码并装订成册5、申请人应当使用黑色钢笔、签字笔工整地填写表格或打印。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可直接到黔东南州食品药品监督管理局政务网站下载， 。申请时间:黔东南州食品药品监督管理局制保健食品、化装品经营自查表单位：地址：序号检查容审查要点检查结果

13、符合划不符合划X1保健食品、 化装品管 理制度与 其落实情 况1是否有以下相应制度：索证索 票制度、卫生管理制度、进货检查验 收制度、储存制度、出库制度无库 房可不查、不合格产品处理制度、培训制度。2制度的落实情况*。各项制度：健全不健全口是否按照制度要求落实工作：是否2标识标签保健食品、化装品标识标签是否符合 有关要求与批准文书上容一致*。 是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保 健食品、化装品产品*。符合口不符合有口没有3产品保质期库房与销售的保健食品、 化装品是否 过期*。有过期产品 口全部在有效期 口4供货商与产品资质有无供货商与相关产品资质*。实际生产企业的许可证复印件：保健食品、化装品生

14、产许可 /卫 生许可口保健食品、化装品GMF审查证明实际生产企业营业执照复印件供货商的营业执照复印件保健食品、化装品批准证书含附 件口产品检验合格报告5进货查验 记录、批发 记录或者 票据有无进货查验记录、批发记录或者票 据，是否真实，保存期限是否少于2年。*记录和票据齐全记 录和票据不全没有记录和票据保存期限是否少于 2年6产品台账台账是否记录进货时间、产品名称、 数量、供货商等容。供货清单如容 齐全可作为企业台账*能够口清楚的显示进销存记录不能够 口清楚的显示进销存记 录序号检查容审查要点检查结果符合划不符合划X7从业人员体检情况从业人员的健康体检证明。从业人员有没有口健康证或体检表有肝功

15、、便培养、 皮肤、胸透项即可8场地卫生与产品码放1经营场所卫生、储存环境：防 虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合 要求。2检查保健食品、化装品是否有 相对独立的专用销售区域或专用货 柜架。符合卫生要求 口 不符合卫生要求 口 集中码放分区存放是 不是 口9库房卫生储存环境库房卫生、储存环境：防虫、防鼠、 防尘、防污染等是否符合要求；容器、 工具和设备是否符合要求。无库房可不查卫生、储存环境符合要求 口 卫生、储存环境不符合要求 口 容器、工具和设备符合要求 口 容器、工具和设备不符合要求 口10店宣传店宣传资料是否存在宣称预防、治疗 疾病功能等违规行为*。有违规宣传存在口无违规宣传存在口自查结论

16、：申请人签字/盖章:年 月 日注：1、表格所有项全部符合才视为到达经营条件2、*项为新开办合理缺项保健食品、化装品经营企业登记信息采集表编号：填报单位公章：填报人:企业名称榕江县新城区惠民大药房企业类型个体经营地址榕江县新城区天佑商城七栋30号仓储地址无此项营业执照代码850组织机构代码经营方式零售经营围保健品经营品种紫府园牌鱼油软胶囊：1种、金奥力牌维钙软胶囊：2种、金奥力牌维 钙软胶囊：1种、番茄红素软胶囊：1种、盛力源牌蜂胶软胶囊：1种、 金奥力牌叶酸铁片：1种、胡萝卜素软胶囊：1种、天然维生素E软胶 囊：1种、维D钙片：1种、普比欧牌阿胶囊含片：1种、钙铁锌氨基 酸口服液：1种、京都堂

17、牌维D3钙咀嚼片：1种、采森牌钙+锌口服 液：1种、米森牌葡萄糖酸锌：1种、米森牌钙铁锌口服液：1种、百 合康牌芦荟软胶囊：1种、人参天麻蜂王浆：1种法定代表人企业负责人王成玉9质量负责人冷丽群4质量负责人学历职中联系人云联系保健食品、化装品经营备案登记根本情况表名称榕江县新城区惠民大药房经营地址榕江县新城区天佑商城七栋30号仓库地址无此项负责人王成玉联系质量管理人冷丽群联系6673987企业类型个体经营方式批发口零售2兼营口经营面积45平方米仓储面积无此项平方米房屋使用期 限_年房屋使用5年方式自有口租赁2无偿使用口联系人王成玉联系E-mail401305267 .邮政编码522700保健食品 功能围补充身体微量元素提高免疫力补充多种维生素保证声明本单位本人承诺，申请保健食品经营备案登记所提交材料真实、有效。如有虚 假之处，本单位人愿承担一切法律责任和后果。申请人签字盖章：指定代表或委托代理人签字：年 月日年 月日保健食品、化装品经营企业