聚焦老年心脏手术体外循环的临床实践

1、聚焦老年心脏手术体外循环的临床实践         07-11-16 15:24:00     作者：文其祥    编辑：studa20【关键词】  心脏手术    关键词：老年人;心脏手术；体外循环在欧美等西方国家因人口出生率的下降与人们寿命的延长，人口老化早已成为突出的问题。在上世纪90年代中期美国80岁以上人口已达690万人，占总人口的3，而法国为210万，占其总人口的3.7，且40患有有症

2、状的心脏病1-3。而我国人口老龄化速度更快于西方国家，人口年龄结构已经开始进入老年型，据民政部资料，目前我国65岁以上人口超过9,400万，占总人口的7以上，近年80岁以上的高龄老人以年均4.7的速度增长，已达1,300万，约占老年总人口的9.7，同样约40患有心脏病，老年人口的绝对数量及需要接受心脏手术治疗的患者远远大于任何一个国家。20世纪90年代初在西方国家70岁以上老人体外循环（CPB）下的心脏直视手术已经很普遍，80岁以上乃至90岁的病例也不鲜见。而我国在一些大的心脏手术单位近年也开始关注70岁以上老年患者的CPB，阜外医院报告19982000年70岁以上患者心脏手术已占同期CPB心

3、脏手术的1.24。我院2003年970例心脏手术70岁以上患者占8.4，其中31是在CPB下进行，是1998年的5倍。不难看出，正像小儿CPB一样，关注老年心脏手术的CPB在我国已经提到议事日程。老年心脏疾病多以缺血性心脏病与瓣膜钙化退行性改变所致的瓣膜病为主。心脏手术70以上为冠状动脉移植术(CABG)，25为瓣膜置换手术或瓣膜置换+CABG，其他占5%3，6。我们19982000年的94例65岁以上病例，CABG占87。高龄患者除了心脏疾患常有各脏器功能的减退及其他合并症，如高血压、脑血管及外周血管疾病、糖尿病、肺动脉高压及肾功能不全等均较常见。Katz7报告628例70岁以上病例，术前有

4、高血压病占58，糖尿病占23，左室射血分值(LVEF)<0.5占43，0.3占10，级心功能占58，紧急手术为9。临床资料表明高龄老年患者病情较复杂，心功能较差，年龄越大手术死亡率越高，70岁以上病人手术死亡率一般在5左右，而80岁以上的CABG死亡率是7080岁病人的2倍5，高龄患者常因病情拖延，相对在不利于术的紧急情况下接受紧急手术，此类手术死亡率增加3倍2。LVEF低与肺动脉高压是手术死亡的主要危险因素3，老年心脏手术后最常见的并发症是低心排综合征、肾衰、中风及机械辅助呼吸的较长依赖。故心脏手术CPB中如何加强心、脑、肾及肺等重要脏器的保护，减少并发症是我们要面对的主要课题。1 心

5、肌保护老年人常有不同程度的心肌萎缩，心肌细胞的退行性变及数量减少，心室顺应性降低及冠状动脉病变使得心肌储备能力下降，手术死亡23以上均为心脏因素，术中加强心肌保护至关重要。心脏操作阻断升主动脉时应用心脏停搏液保护缺血心肌的研究已有数十年历史，方法也多种多样，目前常用的方法有间断灌注晶体停搏液、一次性晶体停搏液、间断冷血晶体停搏液灌注、间断或持续温血停搏液灌注。停搏液灌注方式有冠状窦正灌、逆灌及正灌加逆灌交替。1.1 4:1 冷血晶体停搏液正灌己广泛用于成人心肌保护，但因老年人多有冠状动脉病变，单纯正灌有碍停搏液的均匀分布，易致局部心肌保护不良。早在1955年Lillehei等人就成功应用冠状窦

6、逆行灌注于钙化的主动脉缩窄手术治疗。1988年Gundry、Buckberg等许多作者开始采用盲视下插管行冠状静脉窦逆行灌注(RCSP)来解决这一问题。正灌使心脏停搏比逆灌迅速，但逆灌可驱出进入冠状动脉末梢的微气泡和异物，但对右冠状静脉直接开口在右房的心肌保护不利，因此许多作者3，4，6均强调正灌与逆灌含血心脏停搏液的联合或交替应用对老年心肌保护有利。1.2 常温心脏停搏后其氧需较工作心脏减少90，而低温仅减少另外5的氧需，不过低温却影响了细胞膜的完整性及酶的功能和能量的产生。基于这样的认识，Salemo、Lichtenstein12，13等1991年提出可以通过100200mlmin持续逆行

7、灌注含钾与镁的温血使心脏停搏，对心功能很差的病人的确有明显好处，自动复跳率高、心律紊乱少、心功能恢复较快、很少需要IABP。但其缺点也是显而易见的，术中必须对钾镁浓度及时监测，尤其是对肾功能差者。由于低温所提供的安全丧失，一旦温血中断，心脏易致缺血性损伤。对脑保护也不利，必须要保证足够的压力与流量。因此此种心肌保护方法在国内使用并不普遍。1.3 此外像一些特殊配方的晶体停搏液，如HTK液、Assistance Publieque-Hopitaux de Paris液3，因其使用简单、不用复灌、效果好，在老年心肌保护上也有很好前景，我们对个别经济条件较好的重症老年心脏手术应用HTK液的确收到与小

8、儿应用相似的良好心肌保护效果。1.4 我国许多单位开展的浅低温心脏不停跳直视手术的CPB，使心脏得到最佳心肌保护，尤其是对一些危重的级心功能的病例有较大临床意义10，此种方法对外科医师手术技巧要求较高。也有报导经股动脉和股静脉穿刺方法在左右心置入微型轴流泵进行双心室辅助下不停跳CABG，用于高危病人代替常规CPB11。老年病人CPB后并行时间应稍长，以利缺血心肌的功能恢复。重症应有IABP的准备或及时应用。通过系统的心肌保护与支持可以使术后低心排综合征发生率降低。2 预防脑并发症与中风CPB术后脑并发症随年龄增加而增加。有统计1470岁以上者为2.5，6070岁为1.6，40岁以下为0。Hogue认为中风是老年心脏手术最糟糕的并发症之一。70岁以上CABG患者并发症高达5，不但生存质量下降，死亡率达41%9，15。术前有中风史、升主动脉粥样硬化、颈动脉狭窄和高血压者，CPB术后早期易有中风、房颤合并低心排，糖尿病患者均增加了术后晚期中风的危险。2.1 为防止主动脉粥样硬化斑块脱落所致栓塞，术中可应用食道超声查明主动脉硬化斑块，指导改变主动脉插管、升主动脉阻断及近端吻合上侧壁钳的位置。对重度的主动脉粥样硬化、内膜增厚3.0mm伴弥漫性不规则粥样粉瘤、形成溃疡