重型颅脑损伤监护

1、重型颅脑损伤监护    重型颅脑损伤病人病情复杂、变化快，密切的临床观察和监护能及时发现问题及时处理，对降低病死率和致残率有着十分重要的意义。本文就重型颅脑损伤病人的呼吸、循环、颅内高压、消化道功能、瞳孔变化、高热、多功能不全方面近年监护技术进展作一综述。1呼吸功能监护1.1确保呼吸道通畅：重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物及呕吐物容易流入气管内造成堵塞而窒息，加重脑缺氧而危及患者生命。因此，呼吸功能障碍是颅脑损伤最常见的死因之一。加强呼吸道管理，保持气道通畅，施行呼吸功能监护，对保护大脑免受损伤加重是至关重要的，是抢救

2、成败的关键之一(14)。具体做法：(1)早期彻底清除呼吸道分泌物、血块以及呕吐物等以保持气道通畅；(2)置患者头偏向一侧，取出义齿，对张口困难及抽搐患者应置开口器，以利口腔及咽部分泌物引流和吸出，防止气道堵塞；(3)加压给氧，提高血氧浓度，改善大脑缺氧；(4)监护中发现患者口唇紫绀，呼吸困难或出现呼吸窘迫综合征时，应立即报告医生早行气管切开(3，4)。1.2改善通气和组织供氧：为防止和治疗创伤性呼吸窘迫综合征，对于神志昏迷严重缺氧，一般给氧方法难以维持正常PaO2或急性上呼吸道梗阻、中枢性呼吸衰竭、呼吸道分泌物堵塞无法消除，严重影响气体交换，加重脑缺氧，导致病情恶化者，必须当机立断行气管插管或

3、气管切开(5)。对气管切开的病人，要实施监护和加强护理，具体措施包括：(1)护理操作要严格执行无菌技术操作，备气管切开护理盘(内有两套无菌摄子，分别用于吸气管和口鼻腔分泌物)，每床一盘，每日更换一次；(2)每小时常规吸痰及气道冲洗一次，气道内有痰呛咳者随时吸引。吸痰时注意的事项：(a)吸痰前后要过度通气给氧，每次吸痰时间不超过10秒钟，避免缺氧和PaCO2升高而继发颅内压(ICP)升高；(b)吸痰动作要轻柔，吸痰管插到够深度时将导管边旋转边提起，切忌将导管反复上下提插以免损伤粘膜；(c)痰液粘稠难以吸出者，可滴入气道冲洗液(生理盐水50ml加庆大霉素8万U，糜蛋白酶4000U)冲洗抽吸；(d)

4、无论是气管插管还是气管切开，每次吸痰都要更换导管；(3)气管内刺激也可使ICP升高，故在过度通气时可考虑应用肌松剂以防止因抗拒呼吸机而引起ICP升高；(4)内套管每天要清洁4次，更换套管外纱布每天一次；(5)注意观察气管插管有无滑脱，气囊有否漏气，并观察患者胸廓起伏情况和呼吸节律，听诊呼吸音是否对称；(6)注意观察有无肺部感染的征象；(7)重型颅脑损伤病人无论是否行气管切开均应行雾化吸入，以湿化气道，促进排痰(2，5，6，7)。1.3机械通气的监护：重型颅脑损伤生命支持目的是改善通气，恢复组织氧合，其包括气道控制、排除呼吸道梗阻，呼吸支持，必要时行气管插管正压给氧(8)。当提高吸氧浓度仍不能维

5、持低限的PaO2，应及早采用机械辅助呼吸。近年来使用呼吸机辅助呼吸时，多主张降低潮气量，增加呼吸频率，配合适当的呼气末正压通气和正压反比通气，提高呼吸治疗的效果(9)。它是提高中枢呼吸衰竭治疗水平的重要措施。应用机械辅助呼吸，在监护中要注意以下事项：(1)吸氧浓度不应超过40%，如需要高浓度吸氧，持续时间以不超过24小时为宜；(2)吸气和呼气时间之比保持在11.52.5，呼吸频率为20次/min左右；(3)潮气量维持在1215ml/kg；(4)输入压力维持在1420cmH2O左右；(5)依据PaO2和PaCO2的改变情况随时进行调整(5)；(6)注重监测吸呼机给氧的真正效果，连续监测血氧饱和度

6、。当监护中各项指征均达到要求，如血氧监测饱和度大于98%时先试行间断性停机观察，情况稳定者可停止使用机械辅助呼吸。2高颅压的监护重型颅脑损伤往往并发难以控制的高颅压，直接影响病人的预后，是颅脑损伤致死的主因。近年提出重型颅脑损伤病人主张连续动态地监测ICP，提供ICP的动态变化，是指导临床救治的可靠依据(10)。对于颅内压升高有人提出通过以下三方面的措施以达到降低颅内压减轻脑水肿(1，11)：(1)控制脑静脉血量，限制颅内血容量过多；(2)控制神经生理机制，包括化学的、激素的、代谢的或大脑自行调节等机制来控制脑血流循环；(3)应用能改变渗透压的药物来调控脑组织水分含量。并认为通过改善脑血流量、

7、降低颅内压和脑的代谢率是减轻脑神经元损害，保护脑功能的有力措施。在药物治疗方面，目前普遍应用20%甘露醇125ml加地塞米松10mg快速静脉滴入与速尿(20mg/次)静脉推注交替应用可取得满意的效果(1)。在护理方面采用头高1530°卧位；进行短暂控制性过度通气。由于颅内压增高和吸收功能不全可以互为因果，形成恶性循环。因此，临床工作中应采取积极措施降低颅内压力。3循环系统监护3.1连续心电监护：重型颅脑损伤，由于脑血管自动调节功能紊乱，创伤引起的非特异性应激反应使儿茶酚胺分泌大大增加、使心脏负担加重、心肌耗氧增加，此类患者又常伴有低氧血症，使心肌缺氧更为突出、脑组织损伤、颅内压升高，

8、植物神经中枢张力改变，交感神经的不平衡影响心脏的传导系统和心肌复极化等等诸多复杂因素，使此类患者心肌损害的发生率高达93%(12)，从而出现不同程度的心电图改变，通常发生在脑水肿的高峰期(13)。心电图改变可表现为心肌复极时间延长、心律不齐、心动过速、Q-T间期延长(颅内压越高，Q-T间期越长，脱水后颅内压降低，Q-T间期亦随之缩短)等，而且心电图的改变与脑损伤严重程度常相一致，如：短期内心电图的恢复提示随着伤情的控制和恢复，心血管状态逐步稳定，心脏电生理状态出现逆转。因此，对重型颅脑损伤患者应加强心电监护(13)。3.2血液动力学的监护(9)：在血液动力学方面，重型颅脑损伤病人多数呈现高血液

9、动力学状态，这与交感神经系统的高度活动直接相关；尚有另一部分病人显示低动力状态，主要可能是与伤后低血容量以及终末泵衰竭等原因有关。作为对心肌和血液动力学状态的直接反应是伤后可出现一系列心肌电生理改变。因此，血液动力学监护包括无创或有创血压监护、中心静脉压(CVP)监护、肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压监护(PAWP)等，其中Swan-Ganz漂浮导管是目前临床上进行血液动力力学监测最有效的手段，可以直接测得CVP、PAP、PAWP。通过其顶部的热敏电阻测得心输出量，进而计算出心脏指数和心肌作功的指标，以全面了解病人的血液动力学状态。需要注意的是颅脑损伤后系统血管有扩张的趋势，如仅维持PAWP于正

10、常范围，病人实际仍处于相对低血容量状态，临床应结合其它指标综合评价。此外，还应把握好颅内血液动力学状态与全身血液动力学状态之间关系。4瞳孔变化的观察瞳孔变化是颅内血肿病人病情发展的重要表现之一，是监护中的主要项目，其对判断病情及时发现颅内压增高危象(小脑幕切迹疝)非常重要(14)。观察时采用聚光的光源。急性期病人，尤其伤后24小时内应定期连续(每1530分观察，并作好记录，以资对照分析。观察内容包括：双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射灵敏度是否对称等。观察发现瞳孔异常时应作MRI检查，可及早发现颅内血肿，赢得手术抢救的机会。5消化道功能的监护以及并发消化道出血的处理重型颅脑损伤，可由于交感神经麻痹

11、而致胃肠道血管扩张瘀血；迷走神经兴奋使胃酸分加，胃粘膜屏障受损，粘膜缺血缺氧而发生局部糜烂、常因此发生消化道出血，是重型颅脑损病人死亡原因之一。另一方面，重型颅脑损伤病人均有不同程度的缺氧，胃肠道粘膜因缺氧肿，从而影响消化道的正常消化功能。因此，监护中应注意观察和防治胃肠道出血和腹泻。对后不能进食的病人，应尽早插留胃管，给予鼻饲流质食物，定期抽取胃液观察有否出血，如抽物为咖啡样液体，或病人解柏油样大便，即提示消化道出血。此时可作如下处理：(1)以去甲肾上腺素1mg加冰冻生理盐水250ml反复冲洗胃，冲洗干净后注入氢氧化铝凝胶3050ml/次，每6小时一次；(2)用凝血酶原注入胃内(用量：凝血酶

12、元5000U加冰冻生理盐水30ml)，可起到局部止血的作用；(3)在胃镜下喷酒止血药物对小量出血者常能达到止血的目的；(4)出血凶猛药物止血无效者，应行紧急手术止血(2，15)。6高热的综合护理高热可使基础代谢率增高，耗氧量增加，损害脑细胞，加重脑水肿，出现高热常揭示病人病情转重最常见、最棘手、又最容易忽视的问题，监护中应密切观察，寻找原因，重型颅脑损伤以中枢性高热多见，病死率也高，常需采取综合处理措施，否则难以奏效。高热处理的关键是降温速度，尽量缩短持续高热的时间可用的措施包括：(1)置冰枕、冰帽及大血管行径处施行冰敷；(2)在前项措施的基础上，视病情加选酒精擦浴、温水浴、躯干部冷敷或室内降

13、温；(3)当前两项措施无济于事时，可考虑应用冬眠及激素，同时应用阿斯匹林冰盐水灌肠(16)。近年主张用颅脑降温仪进行选择性头部降温，该仪器具有微机双控、电子显示系统、体积小、无噪音、无污染、使用方便、不影响其它治疗护理操作，方法简便易行，能减少或防止冬眠或全身低温处理所带来的血压降低和免疫功能低下的缺点，可达到使体温降至正常或略低的水平，维持全身组织器官的基本功能、防止并发症，从而加速康复、减少后遗症的目的(17)。7重型颅脑损伤后多器官功能不全综合征及防治(18，19)重型颅脑损伤后往往发生多器官功能不全(MODO)，国内报道发生率为同期病人的4.5%，其发生的原因与中枢神经系统严重损害、严

14、重感染、组织低灌流以及治疗措施不当有关。有学者将颅脑损伤后MODO发生的高危因素归纳为：严重脑实质损伤；严重肺部感染；败血症；休克；营养不良。重型颅脑损伤后除大脑为受累器官外，还常累及肺、心、胃肠道、肾、肝及血液系统，死亡率高。因此对重型颅脑损伤后MODO监护应包括：正确估价器官功能，重点保护和支持易衰竭器官，应常规进行有关器官功能的生化检查，应用现代监测技术和血气分析检查，以了解各脏器的功能状态。彻底处理原发疾病，降低颅内压力。积极预防感染，纠正休克、低氧血症及电解质平衡紊乱，高度重视营养支持治疗。及时治疗单一器官衰竭，中止连锁反应。8结语重型颅脑损伤病情复杂、变化迅速、病死率和致残率高，临床诊疗及护理难度大，需要护理人员具有全面的监护理论基础和技术知识、高度的责任心和敏捷的观察能力及应急能力，监护中发现问题要分秒必争积极救治、减少病死率和致残率，提高幸存者的生命质量(20)，监护不少难题尚需研究改进。我们在实践中，将传统的经口腔气管插管改为经鼻腔气管插管，此法经临床应用结果表明，留管时间可长达70天，可取