高分辨率食管测压的临床应用

1、Background n 20世纪末21世纪初，高分辨率食管测压（HRM）的诞生是食管测压历史上的里程碑 n 该技术采用密集分别的压力传感器同步采集整个食管的压力数据，n 通过计算机软件转变为三维空间图像，更简单、直观的分析结果。n 已进行大规模的临床实践，能更好地分析功能性食管疾病中的病理生理异常，n 帮助检查者了解食管运动功能与症状之间的关系，n 可用于客观区分食管功能性疾病，对不同食团从咽部移动到胃部的驱动力进行客观测量。n 在对400例患者和75例正常对照的食管研究结果进行系统分析的基础上，提出了一种新的食管动力障碍分类方法芝加哥分类方法。Introduction Sierra Sci

2、entific Instruments Inc., Los Angeles, CA第九届中华消化病学分会胃肠动力学组成员名单第九届中华消化病学分会胃肠动力学组成员名单 （2010.10.302010.10.30） n 顾问 周 吕 许国铭 柯美云 罗金燕n 组长 侯晓华n 副组长 邹多武 方秀才 陈旻湖 张 军 李延青n 秘书 方秀才（兼） 刘 诗n 成 员 白文元 戴 宁 范 红 房殿春 林 琳 林志辉 刘新光 彭丽华 秦新裕 苏秉忠王邦茂 夏志伟 杨 丽 袁耀宗 张振书 王 新 姜 敏 段丽萍 张澍田 王承党 梁列新 尚占民 陈胜良 蓝 宇 吕 宾罗和生 朱进霞 刘传勇 刘 诗词汇词汇n

3、咀嚼 masticationn 吞咽 deglutitionn 收缩 contractilen 蠕动 peristalsisn 等压线 ISC, isibaric contourn 膈脚 CD, crural diaphragm n 膈壶腹 PA, phrenic ampullan 胃食管连接处 EGJ, esophagogastric junctionn 高分辨率食管测压 HRM, high resolusion manometryn 食管压力地形图 EPT, esophageal pressure topography食管解剖食管解剖结构结构食管：食管：1、上括约肌、上括约肌2、食管体部、

4、食管体部横纹肌横纹肌移行区移行区平滑肌平滑肌3、下括约肌、下括约肌4、膈肌包绕、膈肌包绕LES共同形共同形成抗反流屏成抗反流屏障障吞吞咽咽过过程程UES松弛（0.51秒）食团进入食管并被食管向下推送直至进入胃腔整个过程LES始终松弛，大约612秒正常正常吞吞咽咽与与解剖解剖学区学区分方法分方法n 正常再咽开始肘UES先出现橙弛压力降低接近食管内压(颜色变为蓝色)几秒后印可见LES松弛残余压力与胃内压力接近。正常存咽蠕动时，食管体部近端和远端可见两个相对高压带，分别为食管上端骨骼肌和下段平滑肌部分。位于上13食管和下23食管之间为移动行带（TZ）也就是骨骼肌转变为平滑肌的部分。远端食管蠕动部分X

5、可以分为3段(s1、s2、s3)，其中s3就是LES。UES 打开打开横纹肌横纹肌平滑肌平滑肌LES膈肌打开膈肌打开咽咽/UES/UES区区域域动动力力参数参数食管体部食管体部动动力力参数参数EGJEGJ区区域域动动力力参数参数食管食管动动力力参数参数正常正常值值范范围围王智凤，等. 健康人食管测压及影响因素多中心研究 J.中华消化杂志, 2012，32(1): 14-18.观观察指察指标标n 收缩前沿速度(contractile front velocity，CFV) 为远端食管蠕动波在30 mm Hg等压线时近端和远端两个点之间连线的斜率，单位为cms。CFV正常值4.5cm/s。n 远端

6、收缩积分(distal contractile integral，DCI) 指食管平滑肌中收缩的压力长度持续时间，单位为mm Hgcms，用于判断收缩力度。通常DCI15 mm Hg(1 mm Hg一0133 kPa)即为LES松弛功能障碍。n 食团内部压力(intraboIus pressure， IBP ) 测的是远端收缩波边缘和EGJ之间的压力，用来鉴别功能性EGJ梗阻。 移行区移行区n 吞咽动作后，食管体部蠕动出现了3个分界明显的区域，近端和远端分别由横纹肌、平滑肌运动所产生的压力而变化，而二者之间存在着生理性的压力薄弱区，即移行区(transtion zone，TZ)。n 正常的食团

7、清除是依赖于正常的食管分段蠕动来实现的n 国外有学者发现反流性食管炎(RE)患者TZ变长、TZ压力降低、近端、远端收缩波的压力降低均与食管清除能力的减弱相关。n 侯晓华，等. 功能性胃肠病的新认识与新实践 J.中华消化杂志, 2011，31(6): 425-426.TZ断裂断裂压力变化压力变化机械性梗阻机械性梗阻食管高食管高压压食管低压食管低压食管压力消失食管压力消失弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛n 弥漫性食管痉挛(diffuse esophageaI spasm，DES)是一种病因尚不明确的食管动力障碍性疾病。随着食道测压技术的普及和进步临床发现日趋增多。但由于其症状、如胸痛、胸闷、吞咽梗阻感

8、等类似于胃食管反流病、冠心病，常致误诊。n 对于临床GERD病人，PPI治疗效果不佳者，不可一味升级PPl种类或剂量，可行食管钡餐观察是否合并胃食管裂孔疝，或者DES。具备条件者。应及时行食管测压以寻找GERD难治的原因。n 值得一提的是要注意排除合并引发食管体部同步收缩的疾病，诸如糖尿病、酒精中毒、淀粉样变性、硬皮病等。n 陈晓琴，等.弥漫性食管痉挛2例误诊分析J.临床消化病杂志, 2012，24(4): 253.弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛n (C) Diffuse oesophageal spasm in a patient with dysphagia and chest pain,

9、especially with solid foods. High-pressure, simultaneous and repetitive contractions (pressure .300 mm Hg, DCI .8000 mm Hg s cm) are present; LOS relaxation is preserved.n M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 2008，57: 405-4

10、23.胡桃夹食管胡桃夹食管n (B) Hypertensive contraction (nutcracker oesophagus) in a patient with intermittent non-cardiac chest pain and normal oesophageal acid exposure. Propulsive peristalsis and OGJ relaxation are preserved; however, contractile pressure is greatly elevated with peak pressure.260 mmHg and d

11、istal contractile integral (DCI).5000 mm Hg s cm.n M R Fox, A J Bredenoord. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut, 2008，57: 405-423.无蠕无蠕动动ChangesChangesn解剖解剖学区学区分方法分方法 n某些某些参数参数描述方法描述方法n单单次次吞吞咽分析方法咽分析方法n整体整体动动力特征的分析方法力特征的分析方法解剖学区分方法n摒摒弃弃TZTZ，S1S1，S2S

12、2，S3, S4, S3, S4, 采用采用P, D ,CDP, DLP, D ,CDP, DL等等概概念念来来描述食管描述食管体部的蠕体部的蠕动动。nP P 分隔近段食管和分隔近段食管和远远段食管收段食管收缩缩的的压压力谷。力谷。nD D 分隔分隔远远段食管和段食管和EGJEGJ的的压压力谷力谷nCDP CDP 即收即收缩减缩减速点，速点， 为为300mmHg300mmHg等等压线压线下下远远段食管收段食管收缩缩推推进进波速波速的的减减速点，速点，区区分食管和膈分食管和膈壶壶腹腹 CDPCDP以上以上为为管管状状食管，食食管，食团团蠕蠕动动快，食快，食团团推推进进 CDPCDP以下以下为为膈

13、膈壶壶腹，腹， 食食团团蠕蠕动动慢，食慢，食团清团清空空nDL DL 为为UESUES开开放和放和CDP CDP 的的间间距，正常距，正常 DL4.5sDL4.5s解剖解剖学学方法方法区区分分Hiatus HerniaHiatus Hernia某些参数描述方法nCFV 30mmHgCFV 30mmHg等等压线压线以下以下S2S2和和S3S3连线连线的斜率的斜率 （20092009） CFV 30mmHgCFV 30mmHg等等压线压线以下以下P P和和CDPCDP连线连线的斜率（的斜率（20132013） 值值有改有改变变nDCI 20mmHgDCI 20mmHg等等压线压线范范围内围内S2S

14、2和和S3S3之之间间的蠕的蠕动动波波“ “体体积积” ” （20092009） DCI 20mmHgDCI 20mmHg等等压线压线范范围内围内P P和和D D之之间间的蠕的蠕动动波波“ “体体积积” ” （20132013） 定定义义有改有改变变，实质实质未未变变nPeristalsis break Peristalsis break 缺缺损损 TZ TZ以下以下30mmHg30mmHg等等压线断压线断裂（裂（20092009） 20mmHg 20mmHg等等压线压线以下以下UESUES与与EGJEGJ之之间间的距离（的距离（20132013） 20092009年定年定义义中有些低幅蠕中有

15、些低幅蠕动动找不到起点找不到起点CFVCFV某些参数的正常值单次吞咽分析方法 2009整体动力特征的分析方法 2013 n20132013年分年分类标类标准不再准不再笼统笼统地地将将所有所有吞吞咽分咽分为为7 7中中吞吞咽咽类类型型n从从三三个个方面逐方面逐个评个评估每次估每次吞吞咽咽n收收缩缩完整性完整性n收收缩类缩类型型nIBPIBP类类型型 收收缩缩完整性完整性缺损： 20mmHg等压线下UES和EGJ之间的收缩波存在断裂收收缩类缩类型（完整收型（完整收缩缩和小缺和小缺损损性弱蠕性弱蠕动动） IBPIBP类类型（型（30mmHgISC30mmHgISC） IBP类型不是食管收缩波类型IB

16、P n IBP IBP 即食即食团内压团内压 检测检测的是食管最的是食管最远远端收端收缩缩波波与与EGJEGJ之之间间的的压压力。力。随随着收着收缩缩波越波越临临近于近于EGJEGJ处处，收，收缩缩波的幅度近似接近于波的幅度近似接近于EGJEGJ松弛松弛时时的的即即时压时压力，力，这个这个即即时压时压力反映出力反映出紧邻紧邻EGJEGJ处处的食的食团压团压力。力。n 可可区区分（分（远远段蠕段蠕动动波波与与EGJEGJ之之间间IBPIBP）n 正常正常值值 15mmHg30 mm Hg的食管末端蠕动n lb型HRM显示模式，食管体部呈同步收缩n Ic 型HRM显示模式，食管下段高幅收缩，并可见

17、食管长度缩n 邹多武，等. 应用高分辨率测压研究不同亚型贲门失弛缓症患者的食管动力学特点J.中华消化杂志, 2013，33(2): 84-87.贲门贲门失弛失弛缓缓三三个亚个亚型型解剖解剖学学方法方法区区分分HerniaHerniaDistinction between a sliding hiatal hernia (type I) and paraoesophageal hernia (type II).重合重合2cm2cm2cm2cm通通过过HRMHRM检查检查，在平，在平静状态静状态下，下，LESLES与与膈肌的相膈肌的相对对位置位置关关系分系分为为3 3型。型。型：型：LESLES与

18、与膈肌基本重膈肌基本重叠叠，两两者之者之间间距离距离1cm1cm1cm，但，但 2cm2cm2cmTHE ENDOSCOPIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATUS HERNIAJohn Pandolfino, et al. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2008; 22( 4): 601616, THE MANOMETRIC ASSESSMENT OF SLIDING HIATAL HE

19、RNIAHRMHRM明确数据的完整性（排除多次吞咽）EGJ松弛（IRP）评估单次吞咽采用芝加哥标准进行综合动力评估特特别说别说明明n EGJEGJ出口梗阻型出口梗阻型动动力力异异常有可能是常有可能是变异变异的的贲门贲门失失迟缓迟缓症症n DESDES依据的是依据的是distal latencydistal latency，而不是，而不是CFVCFVn DCIDCI诊断动诊断动力力异异常常标标准改准改变变n 高高压压收收缩缩型型 任意任意DCI DCI 8000 mmHg s cm8000 mmHg s cmn 高幅收高幅收缩缩型型 平均平均DCI5000 mmHg s cmDCI5000 mm

20、Hg s cmn 对于高于统计学正常值的动力类型，诊断必须结合临床表现和其他辅对于高于统计学正常值的动力类型，诊断必须结合临床表现和其他辅助检查，不能单纯过度依赖助检查，不能单纯过度依赖HRMHRM的结果。的结果。In summaryn HRM测压图与传统的测压记录比较优势有：n 准确地描绘和揭示了上食管括约肌的动态运动过程，食管蠕动的分段特点，食管胃连接部的功能运动；n 很容易区分痉挛性收缩引起的管腔受压和食管失调食团受阻，用于区分责门失弛缓症、食管远端痉挛、功能性梗阻及亚型。n 彭丽华，等. 高分辨率测压法在食管动力检测中的临床应用. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011， 20 (3)： 2

21、79-282.In summaryn 食管测压检查常用于评价有吞咽困难，烧心感或胸痛的患者，它可测定食管上端和下端括约肌的压力，观察食管推进功能的效果和收缩情况，发现异常收缩等，可用于诊断失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病及下端食管括约肌压力过低或过高，评价某些治疗措施（如抗食管反流术，失弛缓症的扩张术、POEM手术）的效果。n 其操作是将一小气囊经咽喉置于食管内进行，并发症极为少见，但可有鼻道的损伤。n 彭丽华，等. 高分辨率测压法在食管动力检测中的临床应用. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011， 20 (3)： 279-282.2009年-2013年的展望n低幅蠕动的分类（基于后续研发，特别是与阻抗联系的研究）nEGJ形态分类在功能性梗阻中的意义nDES的分类n近段食管收缩缺损nUES功能障碍 测