江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析

1、江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析(3)(2009-08-06 09:10:39)转载标签：杂谈 五、完善我省新农合的具体对策 （一）完善新农合筹资机制 1. 通过立法改自愿参加为强制参加原则。(1)对于农民受到健康预期、风险保护意识及其他社会、经济因素和新农合目前存在的问题等多方面的影响，在自愿参加原则下容易形成“逆选择”问题，需要加快新农合立法进程，通过法律手段强制农民参加来减少这个方面的问题。(2)在新农合资金筹集中，要以家庭为单位进行筹集，农户只能以家中合格的家庭成员为一整体全部都要参加。按照一定标准将每个家庭成员筹得的资金合在一起，这样相比以个人为单位筹资可限制家庭内的“

2、逆选择”。 2. 由于我省现在对农业的各项补贴都很多，可以在参合农民允许的情况下用此费用抵扣保险费，这样一方面可以节省程序，另一方面从心理上减少参合人员对缴费的排斥。同时也可以继续推广已经相对成熟的滚动筹资方式。 3. 进一步提高筹费标准。首先，继续加大政府补贴力度，新农合弱吸引力的主要原因之一就是补偿比例过低，政府应逐年增大新农合资金扶持力度，逐步增加大病补偿比例，简化报销程序，增大新农合的吸引力；其次，可以适度的提高个人交费标准；再者，鼓励企业、社会组织多方筹资，拓宽筹资渠道；最后，完善公共财政资助机制，要保证政府筹资水平随财政收入的增长而提高，建立政府资助的动态增长机制。 4. 应建立一

3、个长期稳定的政府筹资制度的保证机制。我省政府可运用行政、经济等手段，将新农合的实施情况与地方官员的政绩挂钩，促使地方政府支持新农合，将有限的人力、财力、物力投向新农合的发展。 5. 明确各级财政职责。要确保各级财政的资金及时到位，必须明确规定各级财政承担比例，并作为一项固有制度沿袭下去，严格按制度的规定履行财政责任。 （二）扩大受益面、提高补偿标准 1. 我省属于经济发达地区，政府和农民都相对比较富裕，基本达到小康水平，此时可以将基本医疗，即小病保险也列入新农合之中，以化解逆向选择的风险，并有效提高参保率。为此，我省应因地制宜，协调好住院补偿和门诊补偿的比例关系，保大又保小。在1李洁和王永辉（

4、2008）一文中，作者通过数据分析给出建议：住院补偿基金(含门诊大病)应占总基金的70%75%，门诊补偿基金占总基金的25%30%。 2.新农合参合农民的住院费用实际补偿比水平还较低，截至到目前为止仅为39.26%，农民患大病住院后自费费用大，影响了合作医疗的保障水平。我省可建立政府救助基金，解决贫困人口重症治疗，逐步消除农民因病致贫、因病返贫的现象。 3. 学习商业保险，明确大病统筹中“大病”的范畴，扩大报销范围，完善报销方式，增大农民受益面。目前，大病统筹中“大病”的概念较为模糊，有必要明确大病统筹中“大病”的范畴。再者，住院病人对参合的群体而言是少数，可以根据各地区农民患病病种的特点，将

5、地方病、慢性病及一些特殊病种也纳人大病统筹之中。 4. 只有做好预防保健工作，才能从真正意义上保大病。对年内没有动用过新农合基金的农民，免费安排一次健康体检，以提高“对身体自我感觉良好”的农民参与合作医疗的积极性。 5.对年内结余的基金进行二次补偿，以提高住院费用补偿及基金使用效率。 6.放宽用药目录。为提高农村居民参加合作医疗的积极性，提高补偿水平，应结合农村实际适当放宽基本药物目录，增加药物品种，并给地方更大的自主权，以满足治疗地方病的需要。 （三）加强定点医疗机构管理 1.引进竞争机制，以提高定点医疗机构服务质量为出发点。明确定点医疗机构的责任与义务，制定以提高服务质量为目的的量化考核体

6、系；同时，建立优胜劣汰机制，进行严格奖惩，以提高定点医疗机构为民服务的意识与理念，进而促进医疗服务与水平的整体提高。 2.要增加行医过程和药品单价的透明度，让病人享有充分知情权；接受广大患者的监督，防止违规违纪现象发生。各定点医疗机构要把社会效益放在经济效益之上，建立和完善各项规章制度，规范医务人员行为，显现良好的医疗形象。例如，加强对各定点医疗机构医药收费的监督管理，严禁医务人员工资与药物、检查、治疗等各种费用提成挂钩，规范目录内用药，防止乱收费、乱用药和大处方。同时，加强医务人员职业道德教育，健全医德医风考核评价体系和激励奖惩制度，并将效益工资、奖金等向模范执行合理入出院，合理检查、用药、

7、治疗、收费的医务人员倾斜，以提高积极性和自觉性。 3.加强信息化建设。为了方便结报，提高办事效率，必须加强新农合管理运行系统的信息化建设。建议由省卫生厅出资设计全省统一的软件系统，使新农合的结报模式与城镇职工医疗保险的结报模式相同。这样可以解决好两大难题：一是费用报销实行电脑自动审核，克服人为关系等因素的干扰；二是农民看病报销可以即看即报，不需要农民垫付报销费用，提高工作效率。 （四)完善流动人口参合机制对于长期在城市打工的农民，可考虑将他们逐渐纳入城镇职工保障体系；对于往返于城市和农村之间，进城从事短工、零工的农民，则仍回归到新农合上。不可否认，此时将遇到如下难题：该部分农民工在城市里看病就

8、诊却到农村去报销，会提高新农合的基金支出。然而，能否从新农合中得到实惠是该部分农民工是否进行逆选择的关键。因此，对该部分农民工，制定一些补充措施以吸引参合人员本地就医，如制定不同档次的报销额度，对于在本地治疗的参合人员，适用较高档次的报销额度；对于那些为了方便就医的参合人员，也可在外地治疗，但需办理登记手续，同时适用较低档次的报销额度。 （五)加快立法进程合作医疗在法律文件中唯一出现的地方是中华人民共和国宪法，宪法规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权力。”该规则是在1978年被写进去的，此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，但从未上升到法

9、律的高度。相关立法的滞后已经严重制约新农合健康发展。同时，新农合制度从筹资到管理监督已明显具有社会保险性质，因此，应该尽快以立法的形式加以确认。只有明确了政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，才能保证新农合持续、稳定的发展。 （六）新农合商业保险化 新农合商业保险化，即将商业保险公司引入新农合制度。我省有些地区在新农合基金的运作上引入了商业保险机构参与管理，如江阴、泰兴分别与中国太平洋人寿保险公司和中国人寿保险公司进行合作，利用他们的网络和经验进行新农合基金管理，具体负责费用的结报工作。采用该制度有以下几个优点： 第一，节省政府运作和管理成本。由于政府管理资源短缺（如管理人员数量不

10、足）、管理能力不足（如管理成本过高）等问题，导致基金运作成本较高，政府负担重。据有关统计资料显示，政府包揽合作医疗的管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上。然而，商业保险公司拥有一批经验丰富的宣传、推销人员及专业管理人才，利用其现有的人力资源来运作新农合，将会大大节约政府的管理成本。同时，其成熟的精算技术可以一定程度上的精确费率，从而提高基金运作效率。根据测算，江阴引入太平洋后的运作和管理成本是行政部门分级成立专门组织、全面包办农村医保的三分之一。12 第二，委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。此外，政府部门将新农合的操

11、作职能外包给商业保险公司后，能够更好地履行新农合统筹、规范、组织和监督等公共管理职能。这样，长期以来的监督机制缺位、对医疗机构监管疲软等问题能够得到很好的监管。 第三，商业保险公司是经营风险的专业公司。新农合基金的整体运作将在科学的保障方案和管理制度的引导下，实现高效率、高水准、高质量的运作，有效的把基金支出控制在合理范围内。同时，其专业的风险管控制度、理赔管理经验和财务管理手段，规范审核、报销、支付等业务流程，有利于防止人为干扰因素，降低不必要、不合理的费用支出。 第四，严格的基金管理是新农合制度实现可持续发展的核心和基础。新农合基金选择引入具有丰富基金管理经验的商业保险公司进行管理可以保证基金的运行是公正、低成本的。这样，不仅有效的解决了新农合基金被截留、套取和挪用的问题，还可避免地方政府同时进行基金管理和经营运作带来的问题。三、 结束语 本文首先从参合率、基金筹集、基金支出、住院费用补偿四个方面分析了我省新农合自试点实施发展至今天所取得的成绩，然后重点分析了新农合在我省实际运行中