介入器材选择-新版

1、北京安贞医院冠脉介入治疗的器材选择冠脉介入治疗的器材选择北京安贞医院 心内科吕树铮 陈韵岱北京安贞医院冠脉介入治疗的器材选择* 临床意义* 导引导管* 导引导丝* 球囊* 支架* 其他新器械北京安贞医院器材选择的意义* 增加手术成功率* 降低手术费用* 减少手术时间* 缩短放射线照射时间北京安贞医院冠脉介入治疗的器材选择* 临床意义* 导引导管* 导引导丝* 球囊* 支架* 其他新器械北京安贞医院导引导管1* 结构、性能参数* 形态、大小分类* 造影要求* 同轴性好* 支持力* 冠脉内压力好* 选择原则* 冠脉开口的解剖特点* 升主动脉根部大小* 冠脉血管大小、部位北京安贞医院导引导管的三层结

2、构导引导管的节段性结结 构构北京安贞医院导引导管的性能参数* 支持力* 内、外腔径大小* 扭控力* 顺应性* 抗折力北京安贞医院导引导管2* 按形态分类* Judkins(常用）* Amplaze* Multipurpose* Voda、Q wave,XB* 按大小、结构分类* 5F-6F-7F-8F* 短头、带侧孔、大腔北京安贞医院导引导管 3(以完全闭塞病变为例）* 选用支持力好的导引导管 回旋支: XB（cordis），Q弯（Scimed） 前降支 首选Judkins导引导管， 右冠脉 如导引导管支持力不够，再换Amplatz导引 导管增加被动支持力 。北京安贞医院标准规格的常用导引导管

3、内腔直径对照表导引导管内腔直径（I.D.）inch导引导管规格ZUMA2(Medtronic)Vista brite tip(Cordis J&J)Viking Optima(Guidant)W iseguide(BSC)5F0.0580.0566f0.0700.0670.0687f0.0810.0780.0788f0.0910.0880.0919f0.1030.0980.10110f0.1100.112北京安贞医院使 用 不 同 器 械 的 最 小 导 引 导 管 内 径 对 照 表不 同 器 械器 械 规 格导 引 导 管 内 径 （ inch）普 通 球 囊 扩 张 (PTCA) 简 单

4、 对 吻 球 囊0.0560.076切 割 球 囊 扩 张 (PCBA) 2.9F导 管0.064植 入 支 架 (Stent) 各 种 类 型0.0620.076旋 磨 (Rota) 1.50mm 1.75mm 2.00mm 2.25mm 2.50mm0.0630.0730.0830.0930.102激 光 切 除 成 型 (ELCA) 1.4mm 1.7mm 2.0mm0.0760.0760.084定 向 旋 切 （ DCA） 5F, 6F,7F0.104冠 脉 内 超 声 （ IVUS） 0.062经 腔 清 除 斑 块 (TEC) 5.5F7.5F0.0880.103北京安贞医院 表1

5、-2 常用导引导管结构分类及用途对照表导引导管名称（缩写）用途Judkins left(JL)绝大多数左冠状动脉Femoral left(FL)绝大多数左冠状动脉Voda left(VL) BSC导引导管靠在主动脉壁上，对左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持Extra-backup(XB) Cordis导引导管靠在主动脉壁上，左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持Extra Back Up(EBU)Medtronic导引导管靠在主动脉壁上，左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持Amplatz left(AL)多用途结构，特别适用高-前壁、成角开口右冠、有难度的左冠脉、静脉桥Judkins right(J

6、R)绝大多数右冠状动脉及静脉桥Femoral right(FR)绝大多数右冠状动脉Voda right(VR)右冠开口成角、近段长、扭曲，开口垂直向上的搭向左冠脉的静脉桥Amplatz right(AR)开口向下的右冠脉、静脉桥Multiprupose(MP)开口向下、水平、血管近段长的右冠、搭向左冠脉的静脉桥Sones(SON)开口向下、水平、血管近段长的右冠、搭向左冠脉的静脉桥Hockey-Stick(HS)专适用开口向上、水平、血管近段长的右冠Left coronarybypass(LCB)开口向上的搭向左冠脉的静脉桥，右冠开口在左窦前壁Right coronarybypass(RCB)

7、水平开口的搭向左冠脉的静脉桥，不适用开口向下的搭向右冠脉的静脉桥El Gamal bypass(ELG)不常用，专用于开口向上、水平、的右冠、搭向左冠脉的静脉桥，可随意成型Internal mammary(IMA)专用于乳内动脉Castillo(CAS)类似与Amplatz left，但弯度较大，与simmons相近Radial(RAD)专用于经桡动脉途径，适合左、右冠脉北京安贞医院导引导管的不同形态导引导管的不同形态北京安贞医院导引导管选择靶血管血管特点推荐导引导管右冠脉主动脉根部 正常 扩张 较窄开口部位 正常 前、上 下 成角 水平 左窦JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3

8、.5,AL0.75JR,AL,ARAL,HS,MPMP,AR,JRAL,VR,ELG,IMAJR,HS左冠脉主动脉根部 正常 扩张 较窄开口部位 正常、前 后 上 右窦、无窦超选 前降支 回旋支JL4AL2,VL4,XB3.5,EBU4JL5,AL2,VL4,XB45,EBU 4JL3.5,VL3.5,EBU3.5,XB3.0JL,AL,VL,XB,EBUAL,VL,XB.EBUJL,VL XB.EBUJL3.5,JL4.0ST,XB,EBUJL4.5,AL,XB,EBU导引导管的选择导引导管的选择北京安贞医院左冠脉选择1北京安贞医院左冠脉选择2北京安贞医院右冠脉选择1北京安贞医院右冠脉选择2

9、北京安贞医院冠脉介入治疗的器材选择* 临床意义* 导引导管* 导引导丝* 球囊* 支架* 其他新器械北京安贞医院导引导丝* 结构性能特点* 分类* 导引导丝的选择北京安贞医院结构 柔软尖端（soft tip） 、 连接尖端 轴心杆中间段（solder joint） 近端推送杆段，北京安贞医院A Guide to ACS HI-TORQUE Guide Wires北京安贞医院Stabilizer FamilyStabilizer Plus: .010Stabilizer Balanced Performance: .0085 Stabilizer tra upport: .0135XS (XS)

10、北京安贞医院性能参数导丝的调节力，即扭控性导丝的调节力，即扭控性：指操作者旋转导丝近端（体外段），导丝远段随之扭动的能力，反映导丝尖端的操纵性，主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。导丝的柔软性导丝的柔软性：主要取决于导丝的直径、尖端结构及连接段变细长短。导丝的推送力导丝的推送力：即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间变细段方式，。导丝的支持力导丝的支持力：指导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、材料有关。北京安贞医院常用导丝的性能对照名称外接长度不透光长度尖端硬度调节力支持力ACSHi Torque FloppyII Traverse BalanceIntermediateStandard

11、Extrasport有175,3003,30软软软中硬软中强强强强强弱中中中强很强CordisStablizer Supersoft Soft PlusWizdom Supersoft SoftShinobi有无180,3003,25软中中软中硬强强强强强强中强很强弱中强北京安贞医院BSCChoICE FloppyIntermediate StandardChoICE PT FloppyIntermediate Standard ExtrasportPT Graphix FloppyIntermediate StandardTrooper FloppyIntermediate Standard

12、无 182,3003(35)3软中硬软中硬软软中硬软中硬强强强中中强强弱中中弱中中很强北京安贞医院病病变变类类型型建建议议选选择择导导丝丝名名称称(按按优优递递减减排排序序)一一般般简简单单病病变变BMW,ATW,Luge,Wizomsoft,Wizdomsuper soft扭扭曲曲病病变变：不不使使扭扭曲曲血血管管变变形形 （不不阻阻碍碍血血流流） 使使扭扭曲曲血血管管变变形形- （以以利利植植入入支支架架） 扭扭曲曲钙钙化化病病变变ChoICE PT Floppy,Wizdom supersoft，Luge,FloppyIIStablizer SupeSoft,ATW, Extra sup

13、portStablizer SupeSoft,Luge,ATW,ChoICE PTFloppy完完全全闭闭塞塞病病变变短短、直直病病变变( 2cm) 闭闭塞塞时时间间 3 个个月月 闭闭塞塞时时间间 3 个个月月病病变变 2cm 闭闭塞塞时时间间 1 个个月月急急性性心心梗梗闭闭塞塞Stablizer Soft ,Hi Torque IntermediateStandard,ShinobiPT Graphix Intermediate,Cross NTSuper Soft,BMW,ATW,Luge,Traverse保保护护边边支支(禁禁用用多多聚聚脂脂包包裹裹导导丝丝)Traverse,Tro

14、oper,开开口口病病变变（左左主主干干、右右冠冠脉脉）Stablizer,ATW,Luge, Extra Support, BHW二二级级血血管管Stablizer Supersoft,Wizdomsoft,BMW,Traverse,Trooper北京安贞医院通过扭曲病变的能力从强到弱顺序依次为 ： ChoICE PT FloppyStablizersupersoft Luge ATW BMWFloppyII Wizedom supersoft PTintermediate Wizdom soft TraverseStablizer soft Hi-Torque intermediateHi

15、-Torque standard Shinobi北京安贞医院冠脉介入治疗的器材选择* 临床意义* 导引导管* 导引导丝* 球囊* 支架* 其他新器械北京安贞医院球囊* 反映球囊性能的基本概念* 结构分类* 如何评价球囊性能* 按病变选择球囊（以完全闭塞病变为例）北京安贞医院目前常用球囊导管基本分为 整体交换型（Over The Wire） 快速交换型（Monorail）两大类型.整体交换型的结构分为三大部分 导管尖端（导管远端） 球囊 推送杆（导管近端） ；快速交换球囊导管的结构分四部分，除上述三大部分外， 还包括球囊与推送杆的连接段。北京安贞医院结构分类* Rapid exchange (R

16、X, monorail, rail)* +: easy and quick balloon exchanges/single operator /less time and fluro* -: wire exchange only while removing entire system/change to OTW system only with wire extension/less pushability* OTW (Over the wire)* - : 2nd operator required/longer procedure/exchange guide wire or exte

17、nsion北京安贞医院品牌分类及应用* RX 常用 * Scimed:Maverick、Adante, * Cordis:Worldpass,U-pass* Medtronic: X1,calypso* OTW(Scimed- Ranger balloon)主要应用于完全闭塞病变北京安贞医院Adante北京安贞医院结构及分类结构及分类北京安贞医院 评价球囊导管整体性能，主要包括以下参数： 球囊导管通过外径（Crossing profile） 灵活性（Flexibility） 跟踪性（Trackbility） 推送性（Pushbility） 顺应性（Compliance） 。北京安贞医院性能参数

18、（1） 、球囊材料、顺应性） 、球囊材料、顺应性。球囊顺应性定义为充气时每个大气压球囊直径的变化，是球囊拉伸能力的一个指标。球囊材料被划分为高顺应性、中度顺应性和低顺应性；（2） 、扩张压） 、扩张压：指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力;扩张压定义为 99%的球囊均不会破裂的压力。爆破压（RBP）是产品标签上一个重要的内容，平均爆破压 MBP，定义为 50%的球囊会破裂。（3） 外径：） 外径：未扩张球囊外径是指对未扩张状态球囊和远段导管外径的测量获得的（4） 、推送力和跟踪性） 、推送力和跟踪性：跟踪性是指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力，推送力指推送球囊达病变的能力（5） 、球囊

19、直径和长度） 、球囊直径和长度：北京安贞医院北京安贞医院球囊通过复杂病变的能力强弱依次为 快 速 交 换 系 统 ： MaverickAdanteCrossailU-passX1 整体交换系统：MaverickRanger-Ninjia北京安贞医院球囊选择:1* 对于导丝较易通过的闭塞病变，可以随便选用2.5mm的快速交换球囊，可能球囊在通过闭塞段时有些阻力，推送导引导管增加主动支持力，大多可以顺利到达病变。* 对于导丝通过较困难的较硬的病变，宜选用外形较小较尖的球囊，且最好是单标志球囊，以免球囊金属标志不能通过病变。目前大部分2.0mm球囊均为单标志球囊，不推荐使用1.5mm球囊，因其通过外

20、径并不比2.0mm球囊小，打通病变后因内径过小，放置支架有困难，还要再换一根略大的球囊预扩，经济上浪费。北京安贞医院球囊选择:2* 闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲者宜选用推力强、循迹性及灵活性均好的球囊。首推Worldpass plus(Cordis) ，其次可选用Adant(Scimed) Godie(Schneider)、X1(Medtronic) 。* 对于60。目前OTW球囊较好的有Range(Scimed), TAKUMI(Schineider)，TX2000(ACS)，Ninin(Cordis),选用2.0mm为宜。 北京安贞医院冠脉介入治疗的器材选择* 临床意义* 导引导管* 导

21、引导丝* 球囊* 支架* 其他新器械北京安贞医院支架* 按结构分类* 评价支架的有关参数* 如何依病变选择支架北京安贞医院支架分类1* 形态：* 管状支架:NIR、EXPRESS，multilink,Bestent2,BX,divYsio,coroflex,Jostent,R-stent* 缠绕支架:Wiktor,Crossflex* 环状支架:GFX,S670，S7* 扩张方式：* 球囊扩张支架(大多数，常用）* 自膨胀网状支架涂层支架:Wallstent北京安贞医院支架分类2* 支架网孔大小：* 闭合孔支架（closed cell)：Nir,Bestent2,PC * 开孔支架 （open

22、ed cell):multilink,coroflex,GFX* 其他* 涂层支架:divYsio(Phosphorylcholine PC),Diamond(diamond-like Carbon)* 带膜支架:JOSTENT Graft* 分叉、开口支架:JOSTENT S,DEVON北京安贞医院北京安贞医院BiodivYsio Coated StentsAdded-Support Cell Open CellSmall vesselPre & Post deploymentPre & Post deployment Pre & Post deployment北京安贞医院支架各种性能及相关

23、因性能概念相关因素生物相容性预防腐蚀、血栓材料、涂层物质、金属表面积顺应性膨胀支架沿纵向轴的弯曲程度纵向柔软性、通过外径、跟踪性及支架预装性传送性传送支架至靶病变的能力支架设计、节厚度、弹性回缩、金属表面积张开性当沿扭曲部位推送时支架节与传送球囊分离程度（分离支架节部分因与血管壁或斑块的摩擦阻力增加而影响其传送性）支架设计（开孔环或缠绕型设计结构较易分离，传送性差）柔软性未膨胀支架沿纵向轴弯曲程度材料、支架设计金属表面积支架膨胀后金属覆盖表面积的比例支架设计、节厚度支架预装支架预装置传送球囊上的安全性（预防支架脱落）支架设计（管状支架不易脱落） 、通过外径（越小越不易脱落）辐射张力抗血管的弹性

24、回缩支架设计，节厚度（管状支架好）可视性透视下支架的可确认性节厚度、金属（镍、不锈钢的可视性差）覆盖性支架完全覆盖病变、支持血管的能力材料、结构、节厚度、金属表面积、辐射张力短缩性完全膨胀后的支架长度的减少支架设计（自膨胀式支架明显）跟踪性沿导引导丝移动的容易程度通过外径、推送杆涂层、硬度、远端的渐细结构北京安贞医院常用支架的性能对比性能NiroyalElite(BSC)Radius(BSC)Wallstent(BSC)BX-Velocity(Cordis)MultilinkTetra(Guidant)Multilinkultra(Guidant)BeStent2(Medtronic)S670

25、(Medtronic)植入前柔软性+传送性+植入后的顺应性+辐射张力+覆盖性+侧枝通过性+可视性+北京安贞医院如何选择支架* 管状支架常用，尤其开口病变不能用缠绕支架* 开口病变-管状、支持力好、双标识支架* 分叉病变-侧孔通过较好、开孔的支架* 钙化病变-金属壁厚、支持力好、通过性好的支架* 扭曲、长病变-柔韧性好支架，尽量不用缠绕支架* 小血管病变-带涂层支架* 局限环型病变-不宜选用网眼较大（开孔）支架北京安贞医院北京安贞医院如何选择支架的建议问题解决策略推荐支架成角病变 同“血管扭曲”处理 尽量选择短、不易张开支架BX-Velocity,BX-Sonic,开口病变 可用切割球囊预扩 如

26、加钙化，可旋磨 避免导管深插辐射张力好、可视性好、定位标记的管状、闭环支架， 如 Niroyal,BeStent2BX-Velocity,BX-Sonic,分叉病变 依据边支大小决定术式选择开环的或边支孔面积较大的闭环管状支架或环状支架如Crorflex,S7,PC-OC，BX-Velocity,斑块环型局限病变 尽量预扩张，以便了解斑块性质 植入支架后膨胀不满意时，可选用高压力的短球囊后扩张辐射张力好的闭环管状支架如 BeStent2 ，BX-Velocity，PC-AS前降支近端病变 因再狭窄率较高，选择闭环、管状、涂层支架如BeStent2 ，BX-Velocity，PC-AS北京安贞医

27、院前降支近端病变 因再狭窄率较高，选择闭环、管状、涂层支架如BeStent2 ，BX-Velocity，PC-AS不能完全扩张的钙化靶病变 旋磨后高压球囊扩张 不易盲目高压扩张或直接植入支架辐射张力好的管状支架,如 Niroyal,BeStent2近端血管扭曲 选择超支持的导引导管、可深插的更好 超支持的导引导丝或辅助导丝技术超柔软性、通过外径小的 管 状 支 架 或 环 状 支架 ， 如Crorflex,S7,PC-OC,MultilinkTristar,Express钙化加扭曲 难度最大的操作 同“扭曲” 、 “钙化”处理 选择柔软和支持力均好的支架如 Crorflex， BX-Veloc

28、ity,小血管 慎重处理 尽量不放支架，切割球囊扩张涂层的小血管支架 PC-SV弥漫、长病变 尽量覆盖病变 中等以下狭窄程度尽量不处理柔软、长支架静脉桥血管病变 尽量选择顺应性好、金属覆盖率高的、涂层、支架，Magic Wallstent近端与远段直径相差大的渐细血管 首先低压力释放支架 然后回撤球囊于支架近段高压力扩张 支架直径的选择应综合考虑近、远段选择顺应性较大的支架或者使用两个支架，如MultilinkTristar,Express，BX-Velocity北京安贞医院冠脉介入治疗的器材选择* 临床意义* 导引导管* 导引导丝* 球囊* 支架* 其他新器械北京安贞医院新器械的应用* 切割球囊* 旋磨* 放射治疗* 压力导丝* 血管内超声北京安贞医院切割球囊应用病变适应症* 分义处Bifurcation* 开口处Ostial* 轻微钙化Mildly calcified* 支架内再狭窄ISR北京安贞医院 Supposed advantage of CBABlades surgically incise the plaque, relieving its hoop stress