内二科二甲复审第一阶段自查)

1、无 内二科二甲复审第一阶段自查内二科二甲复审第一阶段自查不达标不达标问题问题 2 2. .4 4.5.5 加加强强出出院患院患者者健健康康教教育育和随和随访访预预约约管管理，理，提提高患高患者者健健康康知识水知识水平平和和出出院后院后医医疗、疗、护理护理 及及康康复复措施措施的的知知晓晓度度。 2.4.52.4.5. .1 1 加强出院患者加强出院患者健健康教康教育育 和随和随访访预预约约管管理理 ， 提提高高患患 者健康知识者健康知识水水平平和出和出院院 后医后医疗疗 、 护护理理及及康康复复措措施施 的知的知晓晓度。度。 【C C】 1 1. .有有出出院院患患者者健健康康教教育育相相关制

2、关制度度并并落落实。实。 2 2. .有出有出院院患患者者随访随访、预预约约管理相管理相关关制制度度并落并落实实。要要有不同有不同专专业业的的健康健康教教育育处处 方，方，对对出出院院病病人人随随访访（电电话或话或信信函函）要要有有数数量量要要求求，并，并进进行行详详细细登登记。记。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .患患者者或或近近亲亲属属、授授权权委委托人托人能能知知晓晓和和理理解解出出院院后后医疗医疗、护护理理和和康康复复措措施。施。 2 2. .开开展展多多种种形形式式的的随随访访，不断不断提提高高随随访访率率。 3 3. .职职能能部部门门对对上上述述工工作作进进行督

3、行督导导、检检查查、总总结结、反反馈，馈，有有改改进进措措施施。 【A A】符符合合“B B”，并，并 持续持续改改进进健健康康教教育育和和随随访访预约预约管管理理有有成成效效。 2 2. .6 6.4.4 保保护护患患者的者的隐隐私私权权，尊尊重民重民族族习习惯惯和宗和宗教教信信仰仰。 2.6.42.6.4. .1 1 保护保护患患者者的的隐隐私私权 ，权 ， 尊尊重重 民族民族习习惯惯和和宗宗教教信信仰仰。 【C C】 1 1. .有有保保护护患患者者隐隐私私权权的的相相关制关制度度和和具具体体措措施。施。 2 2. .有有尊尊重重民民族族习习惯惯和和宗宗教教信仰信仰的的相相关关制制度度和

4、和具具体体措措施。施。 3 3. .医医务务人人员员熟熟悉悉相相关关制制度，度， 了了解解不同不同民民族族、 种种族、族、 国籍国籍以以及及不不同同宗宗教教患者的患者的不不 同同习习惯惯。 4 4. .医医护护人人员员自自觉觉保保守守患患者者隐隐私私 ， 除除法法律律规规定定外外未未经经本人本人同同意意不不得得向向他他人泄露人泄露患患 者情者情况况。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .能能尽尽量量满满足足患患者者特特殊殊合合理的理的需需求。求。 2 2. .有有完完善善的的保保护护患患者者合合法法权益权益的的协协调调处处臵臵机机制制。 3 3. .有有主主管管职职能能部部门门监

5、监督督检检查。查。 【A A】符符合合“B B”，并，并 有监有监管管情情况况分分析析评评价价，有有整整改改措措施施与与持持续续改改进进。 2.8.32.8.3. .1 1 就就诊 、诊 、 住住院院的的环环境清境清洁洁、舒适、舒适、安安全全。 【C C】 1 1. .医医院院建建筑筑布布局局符符合合患患者者就诊就诊流流程程要要求求和和医医院院感感染染管理管理需需要。要。 2 2. .门门诊诊工工作作区区满满足足患患者者就就诊需诊需要要，有有配配备备适适宜宜座座椅椅的等的等候候休休息息区。区。 3 3. .有有候候诊诊排排队队提提示示系系统。统。 4 4. .有有整整洁洁宁宁静静的的住住院院病

6、病房房，实，实际际占占地地面面积积满满足足住住院院诊疗诊疗要要求。求。 5 5. .有有卫卫生生洗洗浴浴设设施施，并并配配备应备应急急呼呼叫叫及及防防滑滑扶扶手手装装臵臵。 6 6. .有有安安全全、舒舒适适的的病病房房床床单元单元设设施施和和适适宜宜危危重重患患者者使用使用的的可可移移动动病病床。床。 7 7. .有有安安全全管管理理、保保洁洁管管理理措施。措施。 无 3 3. .1 1.3.3 完完善善关关键键流流程程（急急诊诊、 病病房房、手手术术室、室、I IC CU U、产产房房、 新新生生儿室儿室之之间间流流程程） 的的患患者者识识别别 措措施施，健全健全转转科科交交接登接登记记制

7、制度度。 3.1.33.1.3. .1 1 完善完善关关键键流流程程（急急诊 、诊 、 病病 房房 、 手手术术室室 、 ICICU U、 产产房、房、 【C C】 1 1. .患患者者转转科科交交接接时时执执行行身身份识份识别别制制度度和和流流程，程， 尤尤其其急急诊诊、 病病房、房、 手手术术室室、I ICUCU、 产产房房、新新生生儿儿室室之之间间的的转转接。接。 无 新生新生儿儿室室之之间间流流程程） 的的患患 者识者识别别措措施施 ， 健健全全转转科科交交 接登接登记记制制度度。 2 2. .对对重重点点患患者，者，如如产产妇妇、新生新生儿儿、手手术、术、ICICU U、急急诊诊、无

8、无名、名、儿儿童、童、意意识识不不清清、 语语言言交交流流障障碍碍、镇镇静静期期间间患者患者的的身身份份识识别别和和交交接接流流程有程有明明确确的的制制度度规规定定。 3 3. .对对无无法法进进行行患患者者身身份份确确认的认的无无名名患患者者，有有身身份份标标识的识的方方法法和和核核对对流流程程。 4 4. .对对新新生生儿儿、 意意识识不不清清、 语言语言交交流流障障碍碍等等原原因因无无法法向医向医务务人人员员陈陈述述自自己姓名己姓名的的 患患者者，由由患患者者陪陪同同人人员员陈陈述患述患者者姓姓名名。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .有规有规章章制制度度和和或或程程序序

9、规规范各科范各科室室在在任任何环何环境境和和任任何地何地点点都都必必须须持续持续地地履履行行 “患“患者者转转接接时时的的身身份份识识别别与交与交接接登登记记制制度度”。”。 2 2. .各各科科室室对对本本科科制制度度的的执执行力行力有有监监管管。 【A A】符符合合“B B”，并，并 职能职能部部门门对对上上述述工工作作进进行行督导督导、检检查查、总总结结、反反馈馈，有，有改改进进措措施。施。 3 3. .2 2.1.1 在在住住院院患者患者的的常常规规诊诊疗疗活动活动中中，应应以书以书面面方方式式下达下达医医嘱。嘱。 3.2.13.2.1. .1 1 按规定开具完按规定开具完整整的医的医

10、嘱嘱 或处或处方方。 【C C】 1 1. .有有开开具具医医嘱嘱相相关关制制度度与与规范。规范。 2 2. .医医护护人人员员对对模模糊糊不不清清、有疑有疑问问的的医医嘱嘱，有有明明确确的的澄清澄清后后方方可可执执行行的的流流程。程。 【B B】符符合合“C C”，并，并 职能职能部部门门对对上上述述工工作作进进行行督导督导、检检查查、总总结结、反反馈馈，有，有改改进进措措施。施。 【A A】符符合合“B B”，并，并 医嘱医嘱、处处方方合合格格率率9595% %。 3 3. .7 7.2.2 有有患患者者跌倒跌倒、坠坠床床等等意意外事外事件件报报告告制度制度、处处理理预案预案与与可可执执行

11、的行的工工作作流流程。程。 3.7.23.7.2. .1 1 有患有患者者跌跌倒倒 、 坠坠床床等等意意外外 事件事件报报告告制制度 、度 、 处处臵臵预预案案 与可与可执执行行的的工工作作流流程程。 【C C】 有患有患者者跌跌倒倒、坠坠床床等等意意外外事件事件报报告告相相关关制制度度、处处臵臵预案预案与与工工作作流流程程。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .患患者者跌跌倒倒、坠坠床床等等意意外外事件事件报报告告、处处臵臵流流程程知知晓晓率率9 90 0% %。 2 2. .采采取取措措施施的的监监测测结结果果， 包括包括成成功功地地减减少少跌跌倒倒损损伤伤和任和任何何非非有

12、有意意的的后后果，果， 有有可可 能能发发生生“跌跌倒倒、坠坠床床等等”意外意外事事件件的的高高风风险险患患者者入入院时院时评评估估率率8 80 0% %。 【A A】符符合合“B B”，并，并 1 1. .规规章章制制度度和和（或或）程程序序支持支持在在院院内内持持续续性性减减少少患患者跌者跌倒倒所所导导致致伤伤害害的风险的风险。 2 2. .有有可可能能发发生生“跌跌倒倒、坠坠床等床等”意意外外事事件件的的高高风风险险患者患者入入院院时时评评估估率率9595% %。 无 4.8.14.8.1. .2 2 重症医学床位重症医学床位设设臵臵与与人人 力资力资源源配配臵臵符符合合重重症症医医 学

13、科学科建建设设与与管管理理指指南南（试试 行行）的的基基本本要要求。求。 （ICUICU） 【C C】 1 1. .重重症症医医学学床床位位占占医医院院总总床床位位的的 2 2% %。 2 2. .医医师师人人数数与与床床位位数数之之比比0.0.8 81 1， 护护士士人人数数与与患患者之者之比比达到达到 2.2.5 53 31 1， 床， 床 位位使使用用率率达达到到 7 75%5%。 3 3. .医医护护人人员员经经过过专专业业培培训 ，训 ， 掌握掌握重重症症医医学学的的基基本本技技能能要要求求 ， 具具备备独独立立工工作作能能力力 。 4 4. .医医护护人人员员能能够够熟熟练练、正正

14、确使确使用用各各种种抢抢救救设设备备。 4 4. .熟熟练练掌掌握握心心肺肺复复苏苏指指南南的操的操作作技技能能，定定期期评评价价对对紧急紧急事事件件处处理理的的反反应应性。性。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .重重症症医医学学床床位位占占医医院院总总床床位位的的 3 3% %。 2 2. .科科主主任任具具有有高高级级专专业业技技术职术职务务任任职职资资格格。 3 3. .护护士士长长具具有有中中级级以以上上专专业技业技术术职职务务任任职职资资格格。 【A A】符符合合“B B”，并，并 1 1. .重重症症医医学学床床位位占占医医院院总总床位床位的的比比例例达达到大到大于

15、于 5 5% %。 2 2. .科科主主任任具具有有主主任任医医师师资资格。格。 4 4. .8 8.3.3 对对医医师师与护与护士士实实行行资资格、格、技技术术能能力力准入准入管管理理，达达到到重重症症医学医学科科医医护护人员人员基基本本技技能要能要 求求。 有有分分级级查房查房制度制度与执与执行行程程序序， 实实施施重症重症患者患者联联合合查查房房制制度度， 患， 患者诊者诊疗疗活活动动由由主主治治及以及以上上医医师师主持主持与与负负责责。 4.8.34.8.3. .1 1 医护医护人人员员实实行行资资格 、格 、 技技术术 能力能力准准入入及及授授权权管管理理。 （ICUICU） 【C

16、C】 1 1. .有有医医护护人人员员资资格格、技技术术能力能力准准入入及及授授权权管管理理的的相相关制关制度度与与程程序。序。 2 2. .对对医医护护人人员员进进行行重重症症医医学专学专业业理理论论和和技技能能培培训训，考核考核合合格格后后方方可可独独立上岗立上岗。 3 3. .护护理理员员、保保洁洁员员经经过过相相关知关知识识培培训训考考核核后后上上岗。岗。 【B B】符符合合“C C”，并，并 对高对高风风险险技技术术操操作作实实行行授授权、权、定定期期评评估估和和再再授授权权管管理。理。 【A A】符符合合“B B”，并，并 有定有定期期考考核核与与再再培培训 、训 、 再授再授权管

17、权管理 ，理 ， 保保证证医医护护人人员员技术技术能能力 ，力 ，呈呈持持续续提提高高状状态态。 5 5. .4 4.5.5 临临床床护护理技理技术术操操作作常常见见并发并发症症的的预预防与防与处处理理规规范。范。 5.4.55.4.5. .1 1 执 行 临 床执 行 临 床 护护理理 技术操作常见技术操作常见并并发发症症的的 预防预防及及处处理理指指南南。 【C C】 1 1. .有有临临床床护护理理技技术术操操作作常常见并见并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范。范。 2 2. .有有护护理理技技术术操操作作培培训训计计划并划并落落实实到到位。位。 3 3. .护护士士熟熟练练掌掌握握

18、口口腔腔护护理、理、 静静脉脉输输液、液、 各种各种注注射、射、 鼻饲鼻饲等等常常见见技技术术操操作及并作及并发发 症症预预防防措措施施及及处处理理流流程。程。 【B B】符符合合“C C”，并，并 1 1. .将“将“临临床床护护理技理技术术操操作作常见并常见并发发症症的的预防预防与与处处理理规范”规范”相相关关要要求的求的手手册册发发 至对至对应应岗岗位位的的人人员。员。 2 2. .职职能能部部门门定定期期进进行行临临床床常见常见护护理理技技术术操操作作考考核。核。 无 【A A】符符合合“B B”，并，并 1 1. .临临床床护护理理技技术术操操作作、常常见并见并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范。范。 2 2. .对对各各科科室室落落实实的的成成效效，有评有评价价与与持持续续改改进。进。 5.3.35.3.3. .1 1 优优 质质 护护 理理 服服 务务 落落 实实 到到 位位。（） 【C C】 1 1. .医医院院成成立立由由 “一一把把手手” 院长院长任任组组长长的的优优质质护护理理服服务领务领导导小小组组 ， 医医院院各部门各部门分分 工工明明确确，有有具具体体的的工工作作职职责或责或措措施施。 2 2. .医医院院有有可可操操作作性性的的工工作作方方案，案， 有