骨与关节化脓性感染

1、骨骨 与与 关关 节节 化化 脓脓 性性 感感 染染枣庄矿业集团中心医院枣庄矿业集团中心医院 关节外科关节外科 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎定义定义 化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的病化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨碎组织的炎变，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨碎组织的炎症。症。根据感染途径分类根据感染途径分类l 血源性骨髓炎血源性骨髓炎l 创伤创伤后后骨髓炎骨髓炎l 邻近感染灶（邻近感染灶（外来性骨髓外来性骨髓炎炎） 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎一、病因一、病因 致病菌：溶血性金葡菌致病菌：溶血性金葡菌 最常见最常见 乙型链球菌乙型链球菌 第二位第二位

2、嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 肺炎球菌肺炎球菌 白色葡萄球菌白色葡萄球菌疖、痈、扁桃体炎疖、痈、扁桃体炎 败血症，脓败血症，脓 毒败血症毒败血症 骨营养动脉骨营养动脉 长骨干骺端致毛长骨干骺端致毛 细血管受阻，停滞。细血管受阻，停滞。处理不当，机体抵抗力下降处理不当，机体抵抗力下降菌 栓为什么呢？为什么呢？l 该处血流缓慢，细菌容易停滞该处血流缓慢，细菌容易停滞l 儿童骺板附近的微小终末动脉与毛细血管儿童骺板附近的微小终末动脉与毛细血管 更为弯曲而成血管襻，血流丰富更为弯曲而成血管襻，血流丰富 细菌更易沉积细菌更易沉积 儿童长骨干骺端为儿童长骨干骺端为好

3、发部位好发部位二、病理二、病理 骨质破坏与死骨形成；骨质破坏与死骨形成； 后期有新生骨，成为骨性包壳后期有新生骨，成为骨性包壳 大量菌栓大量菌栓 阻塞小血管阻塞小血管 骨坏死骨坏死 停滞干骺端停滞干骺端充血、渗出、白细胞浸润释放蛋白溶解酶释放蛋白溶解酶破坏细胞，坏死的骨组织等破坏细胞，坏死的骨组织等成为小脓肿成为小脓肿，(骨内压增高骨内压增高,临床疼痛剧烈临床疼痛剧烈)其他血管同样受到压迫其他血管同样受到压迫形成更大脓肿形成更大脓肿脓肿的蔓延脓肿的蔓延l1、脓肿向骨干髓腔蔓延，形成、脓肿向骨干髓腔蔓延，形成局限性脓肿局限性脓肿。l2、脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形、脓液突破干骺端的皮质骨

4、，穿入骨膜下形成成骨膜下脓肿骨膜下脓肿。骨膜下脓肿脓液增多，压力增。骨膜下脓肿脓液增多，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有高穿破骨膜流入软组织，并有死骨死骨形成。在死形成。在死骨形成的过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血骨形成的过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的周围，和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的周围，形成形成“骨性包壳骨性包壳”。l3、穿入关节，脓肿可直接进入关节腔形成、穿入关节，脓肿可直接进入关节腔形成化化脓性关节炎脓性关节炎。脓液的扩散途径脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节脓肿穿破干骺端进入关节三、临床表现三、临床表现 典型的全身症状：恶寒、高热、呕吐

5、，成脓毒典型的全身症状：恶寒、高热、呕吐，成脓毒症样发作。症样发作。 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨和髂骨，也可见脊柱及其他四肢骨。次为肱骨和髂骨，也可见脊柱及其他四肢骨。 发病前往往有外伤史。发病前往往有外伤史。 起病急骤起病急骤 有明显的毒血症症状：寒战，高热，大于有明显的毒血症症状：寒战，高热，大于39 c 烦躁，不安，呕吐，惊厥烦躁，不安，呕吐，惊厥 重症者重症者 昏迷与昏迷与感染性休克感染性休克 早期：患区剧痛，早期：患区剧痛，(小脓肿期小脓肿期) 局部皮温局部皮温 ，局，局 限性压痛，肿胀不明显。限性压痛，肿胀不明显。 数天

6、后：出现水肿，压痛更明显数天后：出现水肿，压痛更明显(骨膜下脓肿骨膜下脓肿) 再以后：疼痛减轻但红、肿、热、压痛更明再以后：疼痛减轻但红、肿、热、压痛更明 显显(软组织软组织 、深部脓肿、深部脓肿) 34周周后：疼痛即刻缓解，体温后：疼痛即刻缓解，体温 ，穿破皮，穿破皮 肤，形成窦道肤，形成窦道 慢性阶段慢性阶段四、临床检查四、临床检查1、WBC ，中性大于中性大于90。2、血沉加快。、血沉加快。3、血中、血中C反应蛋白（反应蛋白（CRP）水平诊断更敏感。）水平诊断更敏感。4、血培养宜早，不一定有结果，用抗生素后阴血培养宜早，不一定有结果，用抗生素后阴 性率更低。性率更低。在寒战高热期抽血培养

7、或初诊时每隔在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小小 时培养一次，共三次，可提高血培养阳性率。时培养一次，共三次，可提高血培养阳性率。5、局部脓肿分层穿刺：局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入。在压痛最明显的干骺端刺入。6、X线检查：线检查：软组织肿胀，软组织肿胀，骨质破坏，骨质破坏，死骨，死骨，骨膜增生。骨膜增生。 7. CT：可以提前发现骨膜下脓肿可以提前发现骨膜下脓肿8.核素骨显像（核素骨显像（ ECT）：）：在在48小时即有阳性结果，小时即有阳性结果，但只能显示病变部位，不能定性但只能显示病变部位，不能定性 。9.MRI五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断凡有下列表现均应想到有急性

8、骨髓炎的可能：凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能： 全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛， 长骨干骺端剧痛，不愿活动长骨干骺端剧痛，不愿活动，局部深压痛。，局部深压痛。 白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性。阳性。 分层穿刺见脓液和炎性分泌物。分层穿刺见脓液和炎性分泌物。 X线平片征象，两周左右方有变化。线平片征象，两周左右方有变化。 MRI具有早期诊断价值。具有早期诊断价值。鉴别诊断鉴别诊断1、蜂窝组织炎和深部脓肿：、蜂窝组织炎和深部脓肿： 全身症状不同全身症状不同 部位不同部位不同：急性骨髓炎好发于干

9、骺端：急性骨髓炎好发于干骺端 体征不同体征不同：急性骨髓炎疼痛剧烈，压痛部：急性骨髓炎疼痛剧烈，压痛部位深，表面红肿不明显，症状与体征分离征象。位深，表面红肿不明显，症状与体征分离征象。2、风湿病和化脓性关节炎、风湿病和化脓性关节炎3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤、骨肉瘤和尤文氏肉瘤 可有发热，但起病不会急骤，早期不影响关可有发热，但起病不会急骤，早期不影响关 节活动，表面有静脉怒张，可扪及块物。节活动，表面有静脉怒张，可扪及块物。六、治疗六、治疗 一、抗一、抗生生素治疗素治疗 怀疑骨髓炎怀疑骨髓炎 立即、足量、联合立即、足量、联合 两种抗菌素两种抗菌素 五天内使用，疗效五天内使用，疗效大于五天或不敏感

10、，疗效大于五天或不敏感，疗效 一种针对阳性球菌一种广谱应用抗应用抗生生素后四种转归素后四种转归1、X线片变化之前，全身和局部症状均消失：线片变化之前，全身和局部症状均消失： 最好的结果，说明脓肿形成之前即已控制最好的结果，说明脓肿形成之前即已控制。2、X线片变化之后，全身和局部症状均消失：线片变化之后，全身和局部症状均消失： 骨脓肿已控制，骨脓肿已控制，有被有被吸收吸收可能。可能。 但上述情况下仍应继续应用抗菌素但上述情况下仍应继续应用抗菌素3-6周。周。3、全身症状好转，但局部症状加重：、全身症状好转，但局部症状加重： 脓肿不能消失，应手术引流脓肿不能消失，应手术引流4、全身和局部症状均不消

11、退：、全身和局部症状均不消退： 耐耐 药药骨脓肿形成骨脓肿形成迁徙性脓肿迁徙性脓肿马上手术，切开引流马上手术，切开引流否则可能危及生命否则可能危及生命 二、手术治疗二、手术治疗l目目的的：1、引流脓液，减轻、引流脓液，减轻脓毒症脓毒症症状症状 2、阻止转为慢性、阻止转为慢性l手术宜早，最好在手术宜早，最好在抗抗生生素治疗素治疗4872小时仍不能控制小时仍不能控制局部的症状时，即手术治疗。局部的症状时，即手术治疗。l 延迟延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止转为慢性的手术只能达到引流的目的，不能阻止转为慢性。 手术取干骺端压痛最明显处作纵行切口，手术取干骺端压痛最明显处作纵行切口， 钻孔或开窗

12、。钻孔或开窗。 骨膜剥离不宜过广。骨膜剥离不宜过广。 有骨膜下脓肿，必有骨内脓肿，髓腔不能有骨膜下脓肿，必有骨内脓肿，髓腔不能 探，更不能刮探，更不能刮伤口处理伤口处理l闭式灌洗引流：骨髓腔内置管两根，连续冲闭式灌洗引流：骨髓腔内置管两根，连续冲 洗与吸引，关闭切口。洗与吸引，关闭切口。高位引流管高位引流管24小时小时抗抗 生素生素连续冲洗，连续冲洗，地位引流管接负压吸引瓶，地位引流管接负压吸引瓶，持持 续三周，先拔冲洗管，再拔引流管续三周，先拔冲洗管，再拔引流管。l单纯闭式引流：脓腔小、脓液少单纯闭式引流：脓腔小、脓液少l伤口开放，碘仿纱条填塞，伤口开放，碘仿纱条填塞，5-10天天后延迟缝合

13、后延迟缝合。 三、全身辅助治疗三、全身辅助治疗 降温降温、补液补液、补补 充充 热热 量量等等 四、局部治疗四、局部治疗 做皮肤牵引或石膏托固定做皮肤牵引或石膏托固定 作用：作用：止止痛防止关节挛缩畸形痛防止关节挛缩畸形 防止病理骨折防止病理骨折慢性血源性骨髓炎急性感染期未能彻底控制，反复发作急性感染期未能彻底控制，反复发作演变的结局。演变的结局。 致病菌：金葡菌为主致病菌：金葡菌为主 绝大部分为混合感染绝大部分为混合感染 链球菌链球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 肠杆菌肠杆菌 革革兰阴性菌兰阴性菌病理l死骨形成，较大死骨不吸收，引起周围炎性反死骨形成，较大死骨不吸收，引起周围炎性反应

14、及新骨增生，形成包壳。应及新骨增生，形成包壳。l外周骨膜不断形成新骨成骨壳外周骨膜不断形成新骨成骨壳l骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑致体外致体外l软组织损毁严重成瘢痕，窦道经久不愈，表皮软组织损毁严重成瘢痕，窦道经久不愈，表皮深陷生长入窦道深陷生长入窦道l长期的脓液刺激使窦道口皮肤恶变成鳞癌长期的脓液刺激使窦道口皮肤恶变成鳞癌l死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌残留，抵抗力下降残留，抵抗力下降，感染激发感染激发 静止阶段：静止阶段：可可无症状无症状，局部肿胀，表面粗，局部肿胀，表面粗糙，肢体糙，肢体

15、增粗变形增粗变形。 有窦道时，有窦道时，伤口长期不愈，偶有死骨排出，伤口长期不愈，偶有死骨排出，有时伤口暂愈，但感染灶仍存在，当机体抵抗有时伤口暂愈，但感染灶仍存在，当机体抵抗力下降时，可引起急性发作：力下降时，可引起急性发作： 临床表现临床表现急性感染发作：急性感染发作： 疼痛：红、肿、热、压痛疼痛：红、肿、热、压痛 体温体温 ，可出现全身中毒症状，如发冷发热。可出现全身中毒症状，如发冷发热。反复发作：反复发作： 可有肌萎缩；病理性骨折可致肢体短缩或成可有肌萎缩；病理性骨折可致肢体短缩或成角畸形，多有关节挛缩或僵硬。角畸形，多有关节挛缩或僵硬。 X线检查：线检查： 早期：早期： 虫蛀状破坏，

16、骨质疏松，逐渐钙化虫蛀状破坏，骨质疏松，逐渐钙化 骨膜掀起，骨膜反应（应与骨肿瘤鉴别）骨膜掀起，骨膜反应（应与骨肿瘤鉴别） 死骨完全孤立、周围有空隙、无骨小梁、浓死骨完全孤立、周围有空隙、无骨小梁、浓白致密、边缘不规则白致密、边缘不规则诊断 有窦道或经常有死骨排出史，有窦道或经常有死骨排出史，诊断诊断更易更易。 X线可以证实其有无，并了解其形态、数量、线可以证实其有无，并了解其形态、数量、 大小及部位，但需变化角度摄片大小及部位，但需变化角度摄片。治疗 以以手术手术治疗为主治疗为主原则：清除死骨、炎性肉芽和消灭死腔原则：清除死骨、炎性肉芽和消灭死腔指征：有死骨指征：有死骨 有有无效无效腔腔 有

17、窦道有窦道流脓流脓手术禁忌：手术禁忌：l急性发作急性发作l大块死骨但包壳未充分形成大块死骨但包壳未充分形成 以抗生素治疗为主，最多切开排脓以抗生素治疗为主，最多切开排脓手术方法：手术方法：术前准备：术前细菌培养加药敏术前准备：术前细菌培养加药敏，术前术前2周应周应 用抗生素用抗生素。手术必须解决问题：手术必须解决问题： 清除病灶清除病灶 消灭死腔消灭死腔 闭合窦道闭合窦道1.病灶清除：病灶清除： 是否彻底是术后窦道能否闭合的关键是否彻底是术后窦道能否闭合的关键 开窗太小，死骨取不出开窗太小，死骨取不出 开窗太大，骨缺损，病理性骨折开窗太大，骨缺损，病理性骨折 不重要部位不重要部位 整段切除整段

18、切除 不可能清除彻底、疑有癌变不可能清除彻底、疑有癌变可可截肢截肢2.消灭死腔：消灭死腔： 蝶形手术：死腔不大且浅者蝶形手术：死腔不大且浅者 肌瓣填塞：死腔大肌瓣填塞：死腔大 闭式灌洗：小儿适用闭式灌洗：小儿适用 庆大霉素珠链填塞加二期植骨庆大霉素珠链填塞加二期植骨 缺损骨修复缺损骨修复3.闭合伤口：闭合伤口： 应一期缝合应一期缝合 若周围软组织缺少，不能缝合，则行若周围软组织缺少，不能缝合，则行Orr氏手氏手术：术： 伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合化脓性关节炎多见于儿童，好发于髋关节、膝关节。多见于儿童，好发于髋关节、膝关节。致病菌：金葡菌致病菌：金葡菌 占

19、占85%，白色葡萄球菌白色葡萄球菌，淋，淋病奈瑟菌，病奈瑟菌，肺炎球菌肺炎球菌，肠道杆菌肠道杆菌感染途径：（感染途径：（1）血源性）血源性 （2）直接蔓延）直接蔓延 （3）开放性）开放性关节损伤发生感染关节损伤发生感染 （4）医源性）医源性病因病因 病变发展可分三阶段，但难以区分病变发展可分三阶段，但难以区分 1.浆液性渗出性：浆液性渗出性： 滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性渗出，含有大量白细胞。软骨面无破坏，可完全吸收，不留关节功能障碍，本期可逆。病理病理2.浆液纤维素性渗出期： 渗出物混浊，量 wbc 滑液中有酶类物质 血管通透性 纤维蛋白 沉积于软骨面白细胞释放溶酶体 破坏软骨基质 修复后关节粘连，功能障碍，本期不可逆3.脓性渗出期： 炎症侵犯软骨下骨质，滑膜及关节软骨均破坏 渗出物呈脓性 修复后重度粘连，纤维性或骨性强直，重度关节障碍，本期不可逆起病急骤，寒颤、高热，T39oC，甚至出现谵妄、惊厥、昏迷 疼痛与功能障碍迅速出现浅表关节：红、肿、热、痛明显深部关节：红、肿、热、痛不明