丙肝肝硬化的分级抗病毒治疗策略-刘光伟

1、 刘光伟刘光伟 河南中医学院第一附属医院肝病科河南中医学院第一附属医院肝病科合成合成解毒解毒灭活灭活代谢代谢分解分解病毒病毒 酒精酒精 药物药物 中毒中毒免疫免疫 作作 家家 路路 遥遥演演 员员 傅傅 彪彪画画 家家陈陈 逸逸 飞飞急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化免疫细胞免疫细胞肝炎病毒肝炎病毒衣壳RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白Choo QL, et al. Science. 1989; 244: 359-62. Di Bisceglie AM, et al. N Engl J Med. 1989; 321: 1506-10.Davis GL, et a

2、l. N Engl J Med. 1989; 321: 1501-06.1989病毒颗粒（核心）蛋白病毒颗粒（核心）蛋白 3% 3%（1414省）省） 2 23%3%（1111省）省） 2%99%48周固定疗程优化基因型EVR 更优化基因型治疗期间的病毒学应答病毒载量Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346-55.n 基因基因1型型派罗欣派罗欣180 g+RBV10001200 mg/天，天，48周疗程周疗程n 基因基因2/3型型派罗欣派罗欣180 g+RBV800 mg/天，天， 24周疗程周疗程中华肝脏病杂志, 2004, 12

3、(4): 194-198PEG IFN a a-2a 180 g +利巴韦林利巴韦林1000mg/d 48周周=2log HCV RNA考虑停药考虑停药治疗到治疗到24周周HCV RNA检测检测丙肝病毒定性试验(-)丙肝病毒定性试验丙肝病毒定性试验(+)继续治疗至继续治疗至48周周停药观察停药观察HCV RNA定性检测（定性检测（-）或定量或定量(-)继续治疗至继续治疗至48周周中国丙肝防治指南基因型基因型1型或型或HCV RNA2106拷贝拷贝/ml2log HCV RNA12周早期病毒学反应周早期病毒学反应治疗方案：治疗方案： PEG- IFN a -2a 180g，每周1次，联合应用利巴

4、韦林 800 mg/d，治疗24周周。注：不能耐受利巴韦林者：可单用注：不能耐受利巴韦林者：可单用PEG-IFN a a中国丙肝防治指南基因非1型或(和)HCV RNA 2 106 拷贝/ml 基因型别 病毒载量认知水平药物类型不良反应应答情况应答情况应答快慢应答程度身体状况身体状况肥 胖肝硬化合并症l患者，女，45岁l20年前有输血史l抗HCV+,HCV-RNA 106copies/mllALT 80u/L, AST 58u/LlB超 未见异常l血常规 正常诊断诊断慢性丙型肝炎处理处理PEG-IFN- 180ug皮下注射 1/周利巴韦林 300mg口服 3/日 疗程疗程4848周周病例2l患

5、者，女，47岁，l1989年生产时有输血史l抗-HCV+,HCV-RNA 2.8105copies/mllALT65u/L, AST78/LlB超 肝光点增粗增强, 脾大, 门静脉内径1.4cml血常规 WBC 2.1109/L, PLT 28109/L诊断诊断 丙肝肝硬化伴脾功能亢进处理处理 失去了干扰素抗病毒机会 只能对症处理 保肝、升白细胞、抗纤维化等 已诊断为丙型肝炎10年前通干扰素规范治疗病情稳定5年本次病毒定量反弹再次应用PEG-IFN治疗10年前发现HCV感染2年前发现PLT下降发展到丙肝肝硬化无法用PEG-IFN治疗肝功能损伤恢复困难丙肝肝硬化脾切除或皮栓塞后抗病毒治疗的临床观

6、察丙肝肝硬化脾切除或皮栓塞后抗病毒治疗的临床观察不同治疗结束后各组病毒学应答不同治疗结束后各组病毒学应答 例数（例数（%）分 组 RVR EVR ETVRCHC组 10（35.7）19（67.9）23（82.1）GM-CSF组 7（28.0）14（56.0）17（68.0）PEG-IFN 6（26.1） 9（39.1）13（56.5） 减量组GM-CSF“陪伴陪伴”PEG-IFN-联合利巴韦林治疗丙肝肝硬化联合利巴韦林治疗丙肝肝硬化 各组随访时病毒学应答情况各组随访时病毒学应答情况 例数（例数（%）分组分组 ETVR 随访随访24周周 随访随访48周周 SVR 复发复发 SVR 复发复发CHC

7、组组 23 17（73.9） 6（26.1） 16（69.6） 7（30.4）GM-CSF组组 17 11（64.7） 6（35.3） 9（52.9） 8（47.1）PEG-IFN减量组减量组 13 5（38.5） 8（61.5） 4（30.8） 9（69.2）GM-CSF“陪伴陪伴”PEG-IFN-联合利巴韦林治疗停药后的随访联合利巴韦林治疗停药后的随访SPRINT-2研究研究: boceprevir +Peg-IFN a a-2b治疗治疗G1 初治患者初治患者Poordad F, et al. Hepatology 2010; 52 (S1) abstract LB-4 随机分组随机分组队

8、列队列 1 = 938 非黑人患者非黑人患者; 队列队列2 = 159 黑人患者黑人患者BOC = boceprevir (800 mg PO tid); PEG = Peg-IFN a a-2b (1.5 g/kg/wk); RBV = ribavirin (600-1400 mg/d)1097 G1 初治患者042448722812BOC (RGT)N=368BOC + Peg-IFNa a-2b + RBVN=366对照组对照组N=368TW 8-24 HCV RNA 阴性阴性TW 8-24 HCV RNA 阳性阳性PEG+RBV4 wkPEG+RBV4 wkPEG+RBV4 wk安慰剂

9、安慰剂 + Peg-IFN a a-2b + RBV44 wkBOC + Peg-IFN a a-2b + RBV44 wkBOC + Peg-IFN a a-2b + RBV 24 wk安慰剂安慰剂+ Peg-IFN a a-2b + RBV 20 wk随访随访24 wk随访随访24 wk随访随访24 wk随访随访24 wk07247212472241247228241247248282412472048282412472ADVANCETelaprevir + Peg-IFN a a-2aSVR (%)SVR (%)4438020406080100020406080100三联疗法三联疗法SO

10、C三联疗法三联疗法SOCSPRINT-2Boceprevir + Peg-IFN a a-2b7265Jacobson IM, et al; ADVANCE Study Team. N Engl J Med. 2011; 364(25): 2405-16. Poordad F, et al; SPRINT-2 Investigators. N Engl J Med. 2011; 364(13): 1195-206.=28=27第一代DAA从安全性及疗效提高角度而言，对中国初治丙肝患者意义有限中医治疗中医治疗辨病治疗辨病治疗辨证治疗辨证治疗病因治疗病因治疗辨病与辨证结合治疗辨病与辨证结合治疗食燥

11、湿化痰之品，如薏苡仁、粳米、冬食燥湿化痰之品，如薏苡仁、粳米、冬瓜、荷叶等，忌食肥甘厚味之品。瓜、荷叶等，忌食肥甘厚味之品。食益气健脾之品，如黄豆、扁豆、大枣食益气健脾之品，如黄豆、扁豆、大枣等，少食具有耗气作用的食物。等，少食具有耗气作用的食物。食淡渗泄热之品，如赤小豆、绿豆、苋菜、食淡渗泄热之品，如赤小豆、绿豆、苋菜、藕、荸荠等，忌食甘酸滋腻、辛温助热食藕、荸荠等，忌食甘酸滋腻、辛温助热食物。物。食舒肝行气、活血散结之品，如黑豆、海食舒肝行气、活血散结之品，如黑豆、海藻、海带、紫菜、金橘，忌食滋腻食物。藻、海带、紫菜、金橘，忌食滋腻食物。瘀血体质瘀血体质湿热体质湿热体质气虚体质气虚体质痰湿

12、体质痰湿体质病因治疗病因治疗湿湿 热热化痰祛湿化痰祛湿半夏、陈皮、茯苓、泽泻、贝母等半夏、陈皮、茯苓、泽泻、贝母等气气 虚虚血瘀血瘀四四 治疗策略治疗策略中医治疗中医治疗健脾益气健脾益气黄芪、党参、茯苓、白术等黄芪、党参、茯苓、白术等理气活血理气活血柴胡、香附、丹参、郁金等柴胡、香附、丹参、郁金等 NAFLDNAFLD中西医结合中西医结合诊疗共识中分辨诊疗共识中分辨证分型为：证分型为： 肝郁气滞肝郁气滞 肝郁脾虚肝郁脾虚 痰湿内阻痰湿内阻 湿热蕴结湿热蕴结 痰瘀互结痰瘀互结常用方有常用方有柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减逍遥散加减逍遥散加减二陈汤加减二陈汤加减茵陈蒿汤合茵栀茵陈蒿汤合茵栀黄加减黄加

13、减膈下逐瘀汤合二膈下逐瘀汤合二陈汤加减陈汤加减四四 治疗策略治疗策略中医辨证治疗中医辨证治疗 茵栀黄口服液湿热症（清热解毒） 症见小便赤黄，口干，口苦，口臭（全科）2. 新生儿黄疸等（新生儿科、儿科、产科）3. 酒精肝、脂肪肝（肝胆科、传染科） 适应症适应症 中医药治疗疾病的整体观念及其多途径、多环节中医药治疗疾病的整体观念及其多途径、多环节的作用特点决定了对的作用特点决定了对HCVHCV这一综合性的疾病有潜这一综合性的疾病有潜在的优势和良好的前景。值得进一步研究！在的优势和良好的前景。值得进一步研究！整体性整体性多途径多途径多靶位多靶位复杂性复杂性综合性综合性系统性系统性HCVHCV疾病特点

14、疾病特点中医药治疗特点中医药治疗特点体体 会会 国家临床（中医）重点专科建设单位国家临床（中医）重点专科建设单位 国家中医药管理局重点学科国家中医药管理局重点学科 国家中医药管理局重点专科国家中医药管理局重点专科 河南省首届中医名科河南省首届中医名科 河南省中西医结合肝病诊疗中心河南省中西医结合肝病诊疗中心科室组成门 诊病 房诊疗中心 研究室肝病实验室肿瘤肠病病区胃胆胰腺病区 人工肝治疗中心内镜诊疗中心普 通 门 诊专家专病门诊名老中医工作室消化病研究所丙肝肝硬化病区乙肝重肝肝硬化呼气试验室生物治疗中心中医外治室胃镜室人工肝室中医外治室胃肠镜检查、胃肠镜检查、ERCPERCP、ESDESD等多种微创治疗等多种微创治疗单重血浆置换、血液滤过、胆红素吸附单重血浆置换、血液滤过、胆红素吸附针刺、穴位埋线、小针刀、药穴指针、放血疗法针刺、穴位埋线、小针刀、药穴指针、放血疗法重型肝炎：采用人工肝支持治疗