鼻眼相关疾病与前颅底疾病

1、鼻眼相关疾病与前颅底疾病 耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第二篇第二篇 鼻科学及颅面疾病（鼻科学及颅面疾病（1）第六章第六章鼻及颅面骨外伤鼻及颅面骨外伤鼻眼相关疾病及前颅底疾病鼻眼相关疾病及前颅底疾病鼻眼、鼻颅底解剖结构毗邻，在外伤、炎症、肿瘤鼻眼、鼻颅底解剖结构毗邻，在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、发展方面，也紧密相关，从鼻科学等疾病的发生、发展方面，也紧密相关，从鼻科学的角度去认识这些疾病，并通过鼻内镜去治疗这些的角度去认识这些疾病，并通过鼻内镜去治疗这些疾病，称为鼻眼相关外科和鼻颅底外科。疾病，称为鼻眼相关外科和鼻颅底外科。 概论概论本章主要介绍常见鼻眼相关疾病如外伤性视神经病、本章

2、主要介绍常见鼻眼相关疾病如外伤性视神经病、慢性泪囊炎、脑脊液鼻漏修补等疾病的临床特征、慢性泪囊炎、脑脊液鼻漏修补等疾病的临床特征、诊断及其经鼻内镜手术处理方式。诊断及其经鼻内镜手术处理方式。鼻内镜的广泛应用，能够使鼻科医生借助于鼻腔的鼻内镜的广泛应用，能够使鼻科医生借助于鼻腔的自然通道，在清晰的视野下暴露鼻眼和鼻颅底交界自然通道，在清晰的视野下暴露鼻眼和鼻颅底交界区域的解剖结构和病变，并在一些特殊器械的帮助区域的解剖结构和病变，并在一些特殊器械的帮助下清除病灶和修补缺损，使得手术微创、外观美观、下清除病灶和修补缺损，使得手术微创、外观美观、处理简单、疗效满意。处理简单、疗效满意。鼻眼在解剖关系

3、上非常密切，眼眶的上方为额窦、鼻眼在解剖关系上非常密切，眼眶的上方为额窦、内侧为筛窦、下方为上颌窦，眶尖部与后组筛窦内侧为筛窦、下方为上颌窦，眶尖部与后组筛窦或蝶窦密切毗邻，眼眶的或蝶窦密切毗邻，眼眶的2/3为鼻窦所包围。为鼻窦所包围。解剖学依据解剖学依据鼻与颅底的解剖关系也非常密切，额窦和额隐窝的后壁、鼻与颅底的解剖关系也非常密切，额窦和额隐窝的后壁、筛窦顶上方为前颅窝；鼻腔的顶壁为筛板，筛板上方为筛窦顶上方为前颅窝；鼻腔的顶壁为筛板，筛板上方为前颅窝；蝶窦的顶壁为蝶鞍，上方为中颅窝；蝶窦外侧前颅窝；蝶窦的顶壁为蝶鞍，上方为中颅窝；蝶窦外侧壁为颈内动脉、视神经和海绵窦；蝶窦后壁为斜坡，其壁为

4、颈内动脉、视神经和海绵窦；蝶窦后壁为斜坡，其后方为脑干。后方为脑干。上述结构与眼、颅之间仅隔着一薄层骨板，甚至骨质缺损，上述结构与眼、颅之间仅隔着一薄层骨板，甚至骨质缺损，使得从鼻内进路进入到眶内和前中颅底显得非常直接和简使得从鼻内进路进入到眶内和前中颅底显得非常直接和简单，损伤小。单，损伤小。从理论上来说，内镜鼻眼相关外科手术的范围可以达从理论上来说，内镜鼻眼相关外科手术的范围可以达到任何内镜可以到达的范围，如上颌窦顶壁、眶内、到任何内镜可以到达的范围，如上颌窦顶壁、眶内、视神经和泪囊，但一般来说，无论从眶内还是眶尖部，视神经和泪囊，但一般来说，无论从眶内还是眶尖部，手术均应严格限制在视神经

5、的内侧。手术均应严格限制在视神经的内侧。范围和手术适应症范围和手术适应症 鼻内镜颅底外科手术的范围在严格控制出血的鼻内镜颅底外科手术的范围在严格控制出血的情况下，可很好地切除颅底区域甚至颅内的病情况下，可很好地切除颅底区域甚至颅内的病灶。灶。（一）鼻眼相关和鼻颅底相关外科的成熟手术（一）鼻眼相关和鼻颅底相关外科的成熟手术1.内分泌性突眼症和其他原因导致的眶内高压内分泌性突眼症和其他原因导致的眶内高压 （眶减压术）（眶减压术）2.鼻源性眶内并发症（经鼻清理和引流术）鼻源性眶内并发症（经鼻清理和引流术）3.外伤性视神经病变和球后视神经炎外伤性视神经病变和球后视神经炎 （视神经减压术）（视神经减压术

6、）4.慢性泪囊炎（泪囊鼻腔开放术）慢性泪囊炎（泪囊鼻腔开放术）5. 侵犯眶内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵犯眶内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤6. 外伤性和原发性脑脊液鼻漏外伤性和原发性脑脊液鼻漏 （脑脊液鼻漏修补术）（脑脊液鼻漏修补术）7. 垂体腺瘤（垂体瘤切除术）垂体腺瘤（垂体瘤切除术）8. 侵犯颅内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵犯颅内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤（二）鼻眼相关和鼻颅底相关外科的探索性手术（二）鼻眼相关和鼻颅底相关外科的探索性手术1. 位于视神经内侧的眶内原发性肿瘤位于视神经内侧的眶内原发性肿瘤 （经鼻内镜肿瘤切除术）（经鼻内镜肿瘤切除术） 2. 眶内异物取出术眶内异物取出术3. 眶底爆折（骨折复位术）眶底

7、爆折（骨折复位术） 4. 侵犯眶内和颅底的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤侵犯眶内和颅底的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤5. 斜坡脊索瘤斜坡脊索瘤 6. 前、中颅窝原发性胆脂瘤前、中颅窝原发性胆脂瘤手术进路直接。手术进路直接。无须面部切口，减少了患者术后面部疤痕的心理障碍。无须面部切口，减少了患者术后面部疤痕的心理障碍。组织损伤小，出血少，对重要组织干扰少，术后恢复组织损伤小，出血少，对重要组织干扰少，术后恢复快。快。有较好的手术空间。有较好的手术空间。手术疗效明显好于鼻外进路。手术疗效明显好于鼻外进路。手术的优点手术的优点 单手操作单手操作 内镜手术必须一手持镜，一手拿器械进行操作，在内镜手术必须一手持镜，一手拿器械

8、进行操作，在碰到出血较多时，要同时清理术腔血液和进行手术碰到出血较多时，要同时清理术腔血液和进行手术操作比较困难。操作比较困难。手术的难点手术的难点 术腔出血术腔出血 术腔出血一直是鼻内镜手术主要的困难，尽管采取了术腔出血一直是鼻内镜手术主要的困难，尽管采取了控制性低血压、局部肾上腺素收缩、电凝等方法，在控制性低血压、局部肾上腺素收缩、电凝等方法，在一些病例，比较明显的出血仍难以避免，造成视野不一些病例，比较明显的出血仍难以避免，造成视野不清，结构判断失误，这也是手术可能产生并发症的主清，结构判断失误，这也是手术可能产生并发症的主要原因。要原因。 并发症后果严重并发症后果严重 内镜鼻眼和鼻颅底

9、相关手术主要围绕着眼眶内侧和颅底进内镜鼻眼和鼻颅底相关手术主要围绕着眼眶内侧和颅底进行，术野有许多重要的器官和结构：眼球、眶内神经、肌行，术野有许多重要的器官和结构：眼球、眶内神经、肌肉、视神经、眼动脉、颈内动脉、海绵窦、脑膜等，损伤肉、视神经、眼动脉、颈内动脉、海绵窦、脑膜等，损伤时容易产生严重的并发症，如：视力减退或失明、眼球活时容易产生严重的并发症，如：视力减退或失明、眼球活动障碍、大出血、眶内和颅内感染、上睑下垂、脑脊液鼻动障碍、大出血、眶内和颅内感染、上睑下垂、脑脊液鼻漏等。漏等。外伤性视神经病外伤性视神经病 （traumatic optic neuropathy，TON） 是指头面

10、部受到创击伤后导致的视神经功能障碍，是指头面部受到创击伤后导致的视神经功能障碍，约占头面部闭合性损伤的约占头面部闭合性损伤的0.5%5%，可同时伴有，可同时伴有颅内损伤、额筛眶复合体骨折、眶底击出性骨折、颅内损伤、额筛眶复合体骨折、眶底击出性骨折、上颌骨骨折等，导致严重的视力下降或失明。上颌骨骨折等，导致严重的视力下降或失明。外伤性视神经病及经鼻内镜视神经减压术外伤性视神经病及经鼻内镜视神经减压术在额部、眉弓或眉外侧受到外力撞击后，创击力传递在额部、眉弓或眉外侧受到外力撞击后，创击力传递到视神经管，造成视神经管骨折或变形碎骨片压迫和到视神经管，造成视神经管骨折或变形碎骨片压迫和切割视神经。切割

11、视神经。局部血管受压或循环障碍造成视神经水肿或坏死。局部血管受压或循环障碍造成视神经水肿或坏死。外伤造成的视神经水肿。外伤造成的视神经水肿。视神经鞘膜下出血，凝血块压迫视神经等。视神经鞘膜下出血，凝血块压迫视神经等。病因和病理病因和病理导致视力急剧下降，甚至失明，但眼球无损伤，这种视导致视力急剧下降，甚至失明，但眼球无损伤，这种视力障碍属于视神经的间接损伤，与眼球贯通伤和视神经力障碍属于视神经的间接损伤，与眼球贯通伤和视神经的直接损伤不同。的直接损伤不同。额、眉弓撞击伤史额、眉弓撞击伤史 眉弓或眶外侧撞击伤口，患眼眶周围软组织肿胀、淤血眉弓或眶外侧撞击伤口，患眼眶周围软组织肿胀、淤血或结膜下出

12、血。或结膜下出血。临床症状临床症状 视力下降或失明视力下降或失明 在撞击伤的同时或其后出现视力的部分或完全丧失。在撞击伤的同时或其后出现视力的部分或完全丧失。由于常常伴有闭合性颅脑外伤、心血管系统和呼吸系由于常常伴有闭合性颅脑外伤、心血管系统和呼吸系统的急诊危象，视力损伤的主诉常常被这些危及生命统的急诊危象，视力损伤的主诉常常被这些危及生命的重要体征所掩盖，从而延误诊断和治疗。的重要体征所掩盖，从而延误诊断和治疗。 瞳孔对光反射异常瞳孔对光反射异常 出现出现Marcus-Gunn瞳孔，其主要临床症状为：患侧瞳瞳孔，其主要临床症状为：患侧瞳孔呈潜隐性散大（遮盖健侧瞳孔后出现患侧瞳孔的散孔呈潜隐性

13、散大（遮盖健侧瞳孔后出现患侧瞳孔的散大）；直接对光反射丧失；间接对光反射存在。大）；直接对光反射丧失；间接对光反射存在。 眼和眼底检查眼和眼底检查 患眼无前房和玻璃体底出血，无晶体脱位、混浊、视网膜剥患眼无前房和玻璃体底出血，无晶体脱位、混浊、视网膜剥离、视乳头水肿等因素引起的视力损害，确定视力损害的部离、视乳头水肿等因素引起的视力损害，确定视力损害的部位在球后视神经。对侧视力和术前相同，表明是神经损害在位在球后视神经。对侧视力和术前相同，表明是神经损害在视交叉之前，也就是说损伤在球后到视交叉之间，即视神经视交叉之前，也就是说损伤在球后到视交叉之间，即视神经段。段。 影像学检查影像学检查 应用

14、轴位薄层应用轴位薄层CT扫描能较好的显示视神经管骨折的部扫描能较好的显示视神经管骨折的部位，如果发现视神经管邻近鼻窦（后组筛窦、蝶窦）位，如果发现视神经管邻近鼻窦（后组筛窦、蝶窦）混浊，也要高度考虑是否有视神经管的问题。混浊，也要高度考虑是否有视神经管的问题。辅助检查辅助检查 电生理检查电生理检查 视觉电生理检查在评估和追踪视路功能异常方面有视觉电生理检查在评估和追踪视路功能异常方面有一定的作用。一定的作用。视刺激导致的视网膜神经节细胞至视皮层产生的视诱发电位视刺激导致的视网膜神经节细胞至视皮层产生的视诱发电位（visual evoked potential,VEP）为较客观的检查手段。）为较

15、客观的检查手段。FVEP是视网膜在受到闪光刺激后，经过视路传递，在枕是视网膜在受到闪光刺激后，经过视路传递，在枕叶视皮层诱发出的电活动，叶视皮层诱发出的电活动，VEP波形缺如、潜伏期延长波形缺如、潜伏期延长均提示不同程度的视神经和视路的损伤。均提示不同程度的视神经和视路的损伤。 非手术治疗非手术治疗激素治疗激素治疗 一些学者认为大剂量糖皮质激素对一些学者认为大剂量糖皮质激素对TON有较好有较好的疗效，可选用甲基强的松，地塞米松的疗效，可选用甲基强的松，地塞米松30mg/d，在，在使用一周后逐渐减量。使用一周后逐渐减量。 辅助药物治疗辅助药物治疗 神经营养药物，如胞二磷胆碱、神经营养药物，如胞二

16、磷胆碱、ATP、辅酶、辅酶A、VitB1等；血管扩张剂如血栓通等。等；血管扩张剂如血栓通等。 手术治疗手术治疗 主要为视神经减压术主要为视神经减压术视神经减压术视神经减压术视神经减压术是目前治疗外伤性视神经病变的主要方视神经减压术是目前治疗外伤性视神经病变的主要方法。法。基本原理是通过去除视神经管的一部分，清基本原理是通过去除视神经管的一部分，清 除视神经管除视神经管骨折和骨片对视神经和营养血管的压迫，解除视神经外骨折和骨片对视神经和营养血管的压迫，解除视神经外伤后血肿的压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能伤后血肿的压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能的进行性恶化，尽可能恢复或部分恢复视力

17、。的进行性恶化，尽可能恢复或部分恢复视力。视神经管减压术的方法有颅内进路、鼻外眶筛蝶窦进路视神经管减压术的方法有颅内进路、鼻外眶筛蝶窦进路、经上颌窦后筛蝶窦进路、经眶外侧进路和经鼻内镜筛、经上颌窦后筛蝶窦进路、经眶外侧进路和经鼻内镜筛蝶窦进路等。蝶窦进路等。上述进路各有其优缺点，但从手术损伤、出血、患上述进路各有其优缺点，但从手术损伤、出血、患者生活质量、术中能见度、手术疗效、对眶内组织者生活质量、术中能见度、手术疗效、对眶内组织的影响等因素综合考虑，以经鼻内镜进路为优。的影响等因素综合考虑，以经鼻内镜进路为优。打开视神经管全程。打开视神经管全程。去除视神经管壁的去除视神经管壁的1/21/3周

18、径。周径。全程纵行切开包括肌腱环在内的视神经鞘膜。全程纵行切开包括肌腱环在内的视神经鞘膜。视神经管减压术要点视神经管减压术要点 迟发性视力损伤。迟发性视力损伤。外伤后有残余视力并呈进行性下降者。外伤后有残余视力并呈进行性下降者。CT和和MRI发现视神经管骨折、视神经鞘膜内或视神经周发现视神经管骨折、视神经鞘膜内或视神经周围血肿。围血肿。手术适应症手术适应症 全麻插管，含全麻插管，含1:1000肾上腺素棉片收缩鼻腔鼻道。肾上腺素棉片收缩鼻腔鼻道。常规切除钩突，按常规切除钩突，按 Messerklinger术式行全蝶筛开术式行全蝶筛开放术。放术。经鼻内镜视神经管减压术：经鼻内镜视神经管减压术：在后

19、筛窦和蝶窦外侧壁寻找并证实视神经管隆突和颈在后筛窦和蝶窦外侧壁寻找并证实视神经管隆突和颈内动脉隆起，通常可以见到视神经管骨折和视神经鞘内动脉隆起，通常可以见到视神经管骨折和视神经鞘膜出血。膜出血。图图6金刚钻磨薄视神经管内侧壁，用钩针去除视神经金刚钻磨薄视神经管内侧壁，用钩针去除视神经隆突和视神经管内侧壁骨质，约隆突和视神经管内侧壁骨质，约1/31/2 周径，清周径，清理视神经周围的骨折碎片和血肿。理视神经周围的骨折碎片和血肿。切开视神经鞘膜，充分止血，在开放的管段视神经内侧切开视神经鞘膜，充分止血，在开放的管段视神经内侧放置地塞米松明胶海绵。放置地塞米松明胶海绵。视神经减压术视神经减压术切开

20、视神经鞘膜时损伤眼动脉，预防办法是切开切开视神经鞘膜时损伤眼动脉，预防办法是切开视神经鞘膜时尽量选择在视神经内侧；视神经鞘膜时尽量选择在视神经内侧；手术时损伤颅底导致脑脊液鼻漏。手术时损伤颅底导致脑脊液鼻漏。手术并发症手术并发症慢性泪囊炎慢性泪囊炎（chronic dacryocystitis）是由于鼻泪管狭窄、阻塞，导致泪液在泪囊内滞留，是由于鼻泪管狭窄、阻塞，导致泪液在泪囊内滞留，伴发细菌感染引起。伴发细菌感染引起。慢性泪囊炎与经鼻内镜泪囊鼻腔开放术慢性泪囊炎与经鼻内镜泪囊鼻腔开放术常见于中、老年妇女，与沙眼、泪道外伤、鼻中常见于中、老年妇女，与沙眼、泪道外伤、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤

21、、下鼻甲肥大、鼻腔隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手术等因素有关，常见的致病菌为肺炎双球菌、手术等因素有关，常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。链球菌、葡萄球菌等。 溢泪，压迫泪囊，有黏液性或者黏脓性分泌溢泪，压迫泪囊，有黏液性或者黏脓性分泌 物从泪小物从泪小点流出。点流出。结膜充血。结膜充血。泪道冲洗不通畅，或有脓性分泌物冲出。泪道冲洗不通畅，或有脓性分泌物冲出。泪囊造影显示鼻泪管不通畅。泪囊造影显示鼻泪管不通畅。泪囊造影可发现泪囊显影，但造影剂不能进入鼻腔。泪囊造影可发现泪囊显影，但造影剂不能进入鼻腔。临床表现临床表现非手术治疗非手术治疗 对症处理，用抗生素眼液点眼每日

22、对症处理，用抗生素眼液点眼每日46次，定期次，定期进行泪道冲洗，将泪囊中的分泌物冲出来，再滴入进行泪道冲洗，将泪囊中的分泌物冲出来，再滴入抗生素眼液。抗生素眼液。治疗治疗 手术治疗手术治疗 重建泪道与鼻腔的通道的手术方式有重建泪道与鼻腔的通道的手术方式有:经泪道激光或高频泪道再通术。经泪道激光或高频泪道再通术。鼻外进路泪囊鼻腔吻合术。鼻外进路泪囊鼻腔吻合术。经鼻内镜鼻腔泪囊开放术。经鼻内镜鼻腔泪囊开放术。经鼻内镜鼻腔泪囊开放术经鼻内镜鼻腔泪囊开放术 慢性泪囊炎，长期溢液。慢性泪囊炎，长期溢液。炎症、外伤、手术等引起的鼻泪管阻塞。炎症、外伤、手术等引起的鼻泪管阻塞。手术适应症手术适应症 鼻腔内表

23、面麻醉及钩突前局麻；鼻腔内表面麻醉及钩突前局麻；经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术 在钩突前方弧形切开鼻腔外侧鼻黏膜（长在钩突前方弧形切开鼻腔外侧鼻黏膜（长1215mm）,翻起黏膜骨瓣，暴露上颌窦额突和泪骨内侧前部。翻起黏膜骨瓣，暴露上颌窦额突和泪骨内侧前部。用电钻磨去泪骨内侧壁骨质约用电钻磨去泪骨内侧壁骨质约10mm8mm，通过，通过探针在泪囊内的指引，确定泪囊内侧壁，用镰状探针在泪囊内的指引，确定泪囊内侧壁，用镰状刀划开泪囊内侧壁（约刀划开泪囊内侧壁（约8mm）。）。将向后翻起的泪囊内壁黏膜瓣与鼻黏膜用银夹固定在将向后翻起的泪囊内壁黏膜瓣与鼻黏膜用银夹固定在一起。一起。术后定期冲

24、洗泪道及清理鼻腔。术后定期冲洗泪道及清理鼻腔。脑脊液鼻漏和经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术脑脊液鼻漏和经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术脑脊液鼻漏的原因有外伤、手术损伤和自发性脑脊液鼻漏的原因有外伤、手术损伤和自发性。反复发生肺炎球菌脑膜炎。反复发生肺炎球菌脑膜炎。头部外伤后有血性液体自鼻腔流出，其痕迹中心呈头部外伤后有血性液体自鼻腔流出，其痕迹中心呈红色，周边颜色较浅。红色，周边颜色较浅。低头时鼻孔内液体流出增多。低头时鼻孔内液体流出增多。鼻分泌物中葡萄糖定量分析，其含量在鼻分泌物中葡萄糖定量分析，其含量在1.7mmol/L以上。以上。 诊断诊断 如果发生下列情况，应高度怀疑脑脊液鼻漏存在如果发生下列情况，应

25、高度怀疑脑脊液鼻漏存在：鼻内镜检查法鼻内镜检查法 依次检查鼻顶前部、鼻顶后部、蝶筛隐窝、中鼻道依次检查鼻顶前部、鼻顶后部、蝶筛隐窝、中鼻道和咽鼓管咽口和咽鼓管咽口5个部位，在检查的同时压迫颈内静脉个部位，在检查的同时压迫颈内静脉增加颅内压力，根据脑脊液流出的部位定位漏孔；如增加颅内压力，根据脑脊液流出的部位定位漏孔；如果在颅底部位发现肉芽组织，则高度怀疑漏孔位置。果在颅底部位发现肉芽组织，则高度怀疑漏孔位置。漏孔定位漏孔定位 CTCT和和MRIMRI检查法检查法 可发现骨折部位、颅底缺损和相应鼻窦积液。可发现骨折部位、颅底缺损和相应鼻窦积液。 CTCT脑池造影法脑池造影法 采用泛甲胺水溶性造影采用泛甲胺水溶性造影5 8ml(含碘含碘170250mg/ml)经经腰椎穿刺注入蛛网膜下腔，采用头低脚高位，俯腰椎穿刺注入蛛网膜下腔，采用头低脚高位，俯卧（卧（45。 60。）2min，使显影剂进入颅底脑池，使显影剂进入颅底脑池，然后行然后行CT扫描，并与注药前扫描，并与注药前CT进行比较，可较好的进行比较，可较好的显示漏孔位置。显示漏孔位置。脑脊液鼻