老年慢性肾脏病特点和营养治疗

1、老年慢性肾脏病特点和营养治疗慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)已成为威胁全球公共健康的主要疾病已成为威胁全球公共健康的主要疾病GFR (ml/min) 美国患病人数（百万）中国患病人数推算 *（百万）905.929.560-895.326.530-597.63815-290.42651.0（88）0.8 （71）血肌酐并非肾功能变化的实时(real time)指标采用血肌酐诊断急性肾损伤功能（AKI）会延误48-72小时老年老年CKD患者的特点患者的特点 u40岁以后，肾血流量渐进性下降，每年下降约 1 u40岁以后 Ccr 每年下降约0.751mlmin ,男性更明显 u老年患者，机体肌肉含量降

2、低，肌酐是肌酸脱羧而来，而肌酸是肌肉组织的代谢产物，所以老年CKD患者血肌酐无明显升高，但GRF已经下降对于有高血压、糖尿病、痛风的老年患者，血清肌酐男性超过106umol/L(正常值70-106mol/L) ， 女性超过88umol/L(正常值53-88 mol/L)，就应关注其GFR水平，考虑建议开始营养治疗肾小球滤过率（肾小球滤过率（GRFGRF）u评价肾脏功能的最好方法是肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)，这是反映肾小球滤过功能最早期、最可靠的指标u临床一般用肌酐清除率来反映肾小球滤过率u它可以帮助医生来确定您的肾病所处的阶段计算肾小球滤过率的公式计算肾小球滤过率的公式u Cockcr

3、oft-Gault公式 GFR= (140-年龄) 体重 (kg) / 72 血清肌酐值(mg/dl) (0.742 女性) u MDRD公式 GFR= 186 (血清肌酐值/88.4) -1.154 (年龄) - 0.203 (0.742 女性) (1.212非裔美籍)慢性肾脏病的诊断和分期慢性肾脏病的诊断和分期u慢性肾脏病诊断：慢性肾脏病诊断：肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据 NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S2661肾损伤，GFR正

4、常或增加902肾损伤，GFR轻度下降60893GFR中度下降30594GFR严重下降15295肾衰竭15（或透析）CKD营养治疗方案营养治疗方案分期分期 ESRD( 3期期 = 47,000 /百万人口百万人口 蛋白蛋白(g/kgBw/d) 酮酸酮酸(g/kgBw/d) 0.8/0.60.12(1片开同片开同/5kg体重体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食限蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸1.2/1.30.075/0.12开放饮食开放饮食+酮酸酮酸 2005修订版合并营养不良的合并营养不良的HD,CAPD1期期2期期3期期4期期5期期开同

5、开同 延缓慢性肾脏病的独特药物延缓慢性肾脏病的独特药物慢性肾脏病营养不良慢性肾脏病加重低蛋白饮食低蛋白饮食延缓慢性肾脏病进展单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食开放饮食开放饮食开同开同 的独特成分的独特成分每每1片开同的组成片开同的组成Aimmermann配方配方 -酮酸酮酸 / 羟酸羟酸 必需氨基酸必需氨基酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸23 mg -酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸38 mg -羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸30 mg钙盐钙盐 50 mg 总氮量总氮量 36 mg开同开同 酮酸的

6、独特药理作用酮酸的独特药理作用酮酸酮酸结合氨基结合氨基(体内废物体内废物)合成必需氨基酸合成必需氨基酸(人体必需营养人体必需营养)氨基(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸开同开同 +低蛋白饮食低蛋白饮食(LPD)在在CKD治疗环节中扮演重要角色治疗环节中扮演重要角色CKD的治疗重点的治疗重点控制原发病避免或纠正诱因延缓CKD进展防治并发症透析准备适时透析纠正营养不良避免高蛋白饮食严格控制血压严格控制血糖降低蛋白尿降低蛋白尿调脂（他汀类药物调脂（他汀类药物/酮酸）酮酸）饮食饮食(LPD+开同开同)其他心血管疾病贫血酸中毒等控制血压降血糖降血糖调脂调脂戒烟钙磷代谢和骨病开同开同 +LPD保持和改

7、善保持和改善CKD患者营养状态患者营养状态阻断阻断CKD进展的诱因之一进展的诱因之一05101520253035404550Aparicio etal. (1988)Lucatello etal.(1993)Walser etal. (1993)Barsotti etal. (1998)Teplan etal. (2000)Cupisti etal.(1990)Prakash etal. (2004)血清白蛋白(g/L)研究开始研究结束病人数15 8 5 21 20 51 18时间(月) 618 4 6 12 13.5 9开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症降低蛋白尿降低蛋白尿P0.0

8、2P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01患者数 8 15 27 32 41 63 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病饮食/药物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO时间(月) 15.6 3 23.0 10.6 44.4 37.2 29.6 25.1 36开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症降低蛋白尿降低蛋白尿患者数n = 50GFR25-35 ml/min/1.73 m2 (糖尿病肾脏病)治疗组 I: LPD +KA (100 mg/kg b.w./day)+ ACEI (4 mg/d)组 I

9、I: LPD + ACEI(4 mg/d)随访时间：12 月0123450246810月蛋白尿(g/24h)组 I (LPD+ KA + ACEI)组 II (LPD + ACEI)12Teplan et al. Klin Bioch Met. 2003; 11: 70-73.开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症降低高血磷降低高血磷*p0.05 患者数 46 30 27 17 23 21 持续时间（月） 6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD +开同 VLPD+开同开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症降低甲状旁腺激素

10、（降低甲状旁腺激素（PTH）*p0.05 *p0.01*p0.005 *p0.001 患者 46 30 27 17 23 21 持续时间（月） 6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD +开同 VLPD+开同开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症 缓解肾性骨病缓解肾性骨病Lafage et al Kidney Int. 1992; 42:1217-1225正常骨正常骨纤维性骨炎纤维性骨炎混合型骨病混合型骨病例例 数数 经过经过12个月的酮酸治疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善个月的酮酸治疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善 治

11、疗前：治疗前： 治疗后治疗后混合型混合型 4例：例： 其中2例 正常 其中2例 纤维性纤维性纤维性9例例： 其中5例 正常 其中4例 纤维性正常正常 4例例： 其中3例 正常 其中1例 纤维性024681012141618494107治疗前治疗前治疗后治疗后开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症 调节血脂调节血脂*p0.05 *p0.01NSNSNSNS组 I (n=63):LPD(0.6g/kg BW/d)+KA(酮酸100mg/kg BW/d)+EPO组 II(n=61): LPD(0.6g/kg BW/d)+ EPO , 观察3年研究开始研究开始研究结束研究结束AJ kD 2003

12、;41(3),Suppl:S26-S30开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症 纠正酸中毒纠正酸中毒研究开始时间（月） 19.27.6 2925 3 23.310.8 12 患者数 27 165 23 27 17 202224262830正常范围研究结束Aparicio et alAparicio et alAparicio et alCombe et alLafage et al血碳酸氢盐浓度(mmol/l)开同开同 +LPD防治防治CKD并发症并发症改善糖代谢改善糖代谢内源性葡萄糖生成(mg/kg/min)血清胰岛素平台(uU/ml)p0.05p0.05n=8, LPD(0.3g p

13、rotein/Kg.d)+KA+CaCO3, 3月Am J Clin Nutr,1997;65:1512-6开同开同 +低蛋白饮食低蛋白饮食延缓延缓CKD进展进展MDRD研究研究研究B (n = 66) Teschan et al. Clin. Nephro 1998; 50: 273-283结论结论: VLPD加开同加开同，比配伍，比配伍EAA能更有效延缓慢性肾功能不全进展能更有效延缓慢性肾功能不全进展-10-8-6-4-2020481216月GFR下降值 (ml/min)0.575 g 蛋白/kg 体重/天0.28 g 蛋白/kg 体重/天 + KA0.28 g 蛋白/kg 体重/天 +

14、AA开同开同 较较EAAEAA显著延缓慢性肾脏病进展显著延缓慢性肾脏病进展Teschan et al. (1998)Walser et al. (1992)Walser et al. (1993)Aparicio et al. (1990)Teschan et al. (1998)Walser et al. (1992)Combe et al. (1993)GFR变化(ml/min)GFR变化(ml/min)年年VLPD + KAVLPD + AA比估计的进入透析时间(5 ml/min)延迟的时间（年） VLPD + KA VLPD + AATeschan et al. (1998) 3.0