骨结构的重建理念.总结

1、骨结构的重建理念张文贤李盛华（ 1.天津中医药大学， 2.甘肃省中医院）摘 要： 随着人类社会的快速发展，创伤已成为一个极其严重的医学和社会问题，也是骨科的常见问题。 在骨折治疗原则上， 主要体现在从生物学和机械力学两方面进行骨结构重建，把生物固定与机械固定， 髓内固定与髓外固定相结合。 随着微创技术与理论的广为接受，更多的骨科医师在治疗长管状骨骨折时倾向于采用闭合复位、交锁和经皮钢板技术。如何提高创伤治疗的临床效果，促进骨折迅速愈合，加速关节功能的尽早恢复，将是下世纪创伤骨科的主要研究课题。关键词：骨结构重建理念骨 折 的 治 疗 理 念 由 机 械 力 学 固 定 (arbeitsgeme

2、indschaftfurosteosynthesefragen,AO；英文意思是 Associationfor the Study of InternalFixation， ASIF）体系逐渐转向生物学固定(Biological osteosynthesis,BO)体系。骨折治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡，植入物和器械设计明显改善 1 。近年来，又出现了数字化虚拟人体技术、生物力学有限元理论、创伤控制论、 骨质疏松的药理学研究、 用组织工程学理论和技术修复创伤缺损等 2 。1 机械力学重建AO 治疗的核心内容是通过骨折端的加压固定、骨结构的解剖重建，消除骨折局部的微动使骨

3、折达到一期愈合。没有断端吸收；没有髓腔闭锁；没有外骨痂 ) 。在骨折断端间隙极微小时，新生的哈佛氏系统可由一个骨折端直接进人另一个骨折端。 愈合方式是直接的， 没有肉芽组织形成， 直接由软骨内骨化完成愈合，以后很少需要塑形。其具体原则是：(1) 解剖复位。 (2) 坚强内固定。(3) 无创外科操作技术。（ 4）肌肉关节早期、无痛性功能康复训练。2 生物学重建生物学固定的内涵是必须充分重视局部软组织及骨的血液循环, 固定可靠而作者单位： 1 张文贤（ 1974， 4），男，创伤骨科，副主任医师，在读博士。通讯地址：甘肃省中医院（甘肃兰州） E-mail ：doczhangwx.无加压 3 。治疗

4、上强调间接复位和桥接固定的技术，建立微创的概念和技术；其次是应用适合生物学固定的内植入物。BO原则包括 :(1) 间接复位。 (2) 不强求解剖复位 , 关节内骨折必须解剖复位。(3) 使用低弹性模量的内固定物。(4) 减少内固定物与骨皮质之间的接触面积。 （ 5）减少手术暴露时间。微创手术是当代外科技术发展的趋势，其在创伤骨科领域的研究、应用和普及是近代骨折固定技术发展的集中表现4 。生物学内固定微创意识在骨折治疗中的临床应用如下：微创钢板固定(Minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)：近几年来 , 该技术发展成为微创固定系统(less invas

5、ive stabilization system，LISS),被称为“内置的外固定架5 ”。经皮接骨板固定技术(minimallyinvasivepercutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)。带锁髓内钉固定技术，将传统的钢板偏心固定转变为更符合生物学特点的“中央应力分享”式轴向固定, 这使固定更加稳定。结合固定技术 (CFT) ，在治疗骨折中应用2 种或 2 种以上创伤小的简单固定结合应用 , 相互以长补短 , 更加有效地固定骨折。生物学接骨板固定技术， 相对于其他方式 , 钢板接骨术的优势在于植入物可用来复位。有限接触动力加压钢板(LC-DCP)、点状接

6、触钢板 (PC-fix)、桥接钢板。锁定加压钢板 (locking compression plate, LCP)。(Minimallyinvasivesurgery,MIS)，关节镜技术（膝、髋、踝、肩、腕关节损伤）的推广和应用是骨科微创领域的一个里程碑，目前，所有关节内手术都可以在关节镜下手，外科手术真正进入了微创的时代。3 骨科传统重建理念骨伤微创理念的思想、 治疗原则溯源于传统正骨， 是在活血化淤、祛淤生新，动静结合、筋骨并重，骨肉相连、筋能束骨，祛腐生肌、偎脓长肉等原则指导下发展起来的 6 。目前中西医结合骨科 (Chinese osteosynthesis，CO)重建的原则：动静结

7、合（稳定的固定方式有符合骨折愈合的生理应力刺激无应力遮挡7 ）、筋骨并重、内外兼治、医患配合。4 骨科自然重建理念外固定架是唯一一种允许医生调控弹性度的固定方式，用外固定支架固定骨折，符合骨科微创治疗的原则。 除了经典的 lizarov支架、 Orthofix单臂外固定支架外，还有兼有两者的Hybrid 支架，等。手术干预的时间及方式必须取决于周围软组织的损伤程度及患者的生理需求，对骨折及相关损伤的 “个性” 有正确的了解，而其他任何事情都要依照此“个性”进行，秦泗河提出的“骨科自然8重建”的理念 , 是对 Ilizarov学术思想恰当而又中肯的诠释。MO强调有效内固定为其特性：合理构型和力学

8、优势。不涉及关节的手术人路。理想的骨愈合方式。优良的临床效果 9 。6 骨科的创伤控制理念严重多发伤患者的死亡率高， 早期死因主要是难以控制的出血， 晚期则是感染引发的多器官功能障碍综合征。 近年来，创伤控制骨科理念的形成， 试图使伤者受到“第一次打击”后的“持续打击”最小化，控制炎症级联反应 . 从而提高严重多发伤的生存率。创伤控制骨科理念主要包括 3 个阶段 : 首先准确合理地选择适应证， 采用快速有效的措施控制出血、 污染并进行临时固定； 其次在重症监护室进一步纠正低温、 酸中毒和凝血紊乱的 " 死亡三联征 " ；最后进行有计划的二次确定性手术。 目前的难点在于适应证

9、的选择和早期处理， 特别是时伴发骨盆骨折者。二次手术的时机和方式也存在一定的争议。减少伤者“二次打击”的各种微创手术日益受到重视 10 。创伤骨科今后发展的特点是手术更趋微创化、 无创化，骨折内固定物的个性化， 复杂关内骨折治疗的规范化， 计算机辅助手术在创伤骨科的运用，计算机辅助导航系统手术机器人的研究和开发11 。7 骨科重建新材料为了适应用于治疗骨折的微创技术， 用于固定骨折的内植入物及材料也不断得到改良、改进和更新。对于内固定来讲并不需要强度最大或刚度最高的内固定物。骨折的固定仅暂时性地重建骨的刚度， 而骨折的愈合才能永久性地重建骨的刚度。骨折内固定内置物与材料的要求是刚度、强度、延展

10、性、抗腐蚀性、表面结构、生物相容性（局部毒性反应、过敏反应、致癌性） 、可降解性：如（ 1）低弹性模量固定物，（2）不同构形的固定物，（ 3）形状记忆合金，（4）生物可降解性内植物（骨胶、合成性填充物替代骨等），（ 5）可膨胀式髓内钉治疗骨干骨折可膨胀髓内钉 (yhe expandabie in framedullary paling system, FIXIONTM)，包含3 个系列的髓内钉，可膨胀自锁髓内钉(FIXINIM)可膨胀交锁髓内钉(FIXIONII)和股骨近端髓内钉(FIXONPF)12。此外 ,近年还有很多生物学钢板相继问世 , 如: 梯形钢板 , 波形钢板 , 轴动滑移钢板及

11、滑槽钢板等1 3 。3 讨论骨折手术的目的是引导和支持骨的愈合过程，骨折治疗的最优原则与合理选择是一个辩证关系， 在相对宏观与微观的层次上较合理化的选择骨折治疗的实现方法，建立以患者为中心的思维体系,强化医生医疗逻辑思维能力, 寻找医疗实践活动中诸多具体矛盾合理解决的平衡点， 努力寻求新理念、 新材料、新术式的发展，是骨结构重建的完美体现 14 。参考文献1 梁加利。骨骼创伤修复和重建的发展。中国修复重建外科杂志，2009； 23：（ 11）：12812钟世镇。创伤骨科基础研究有关新进展。中华创伤杂志，2002 ；4（ 2） :81-833 王大勇，陈向阳。生物学内固定在骨折治疗中的应用进展。

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