静脉溶栓流程修改稿.总结

1、缺血性卒中静脉溶栓流程图卫生部北京医院神经内科姓名性别年龄体重（ kg）病历号病人出处联系方式：联系人姓名：与患者关系：电话：静脉溶栓治疗适应证确定时间（ 24 小时制）发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？）来院时间：年月日时分来诊时发病在4.5小时之内（ rtPA）是 否 来诊时发病在6.0小时之内（尿激酶）是 否 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。开溶栓检查套餐快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括D 二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验 !）头CT或CTA筛查静脉溶栓标准【适应证 】是否年龄 18 80岁溶栓开始时发病在 4.5h 以内（ rtP

2、A ）或 6h内 ( 尿激酶 )脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（ NIHSS 5-25 ）脑 CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家属签署知情同意书以上必须为“ 是” ，为“否”者不能溶栓1【禁忌证 】严重脑卒中 （临床 NIHSS>25分，和/ 或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA 供血区、明显占位效应伴中线移位）在开始治疗前卒中症状迅速改善尽管头 CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状未控制的高血压： （间隔至少 5min 重复 3次测得） 收缩压 >180mmHg，或舒张压 >100mm

3、Hg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史近 3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗）近 3个月内有心肌梗死史；近 3个月内有头颅外伤或严重创伤史；近 3个月内有胃肠溃疡史；近 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2周内进行过大的外科手术；近 10天曾进行有创心外按压、分娩、 及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉）有出血倾向的肿瘤史；严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者妊娠；已知的出血体质；中枢神经系统的肿瘤及手术史；细菌

4、性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；体检发现有活动性出血或外伤( 如骨折 ) 的证据已口服抗凝药，且INR>1.5 ； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数低于 100× 109L，血糖 <2.7 mmol L（ 50mg/dl ）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl) 。患者不能配合治疗以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。2美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）项目评分标准1a. 意识水平：0清醒，反应灵敏即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令伤及绷带

5、包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在患2昏睡或反应迟钝， 需反复刺激、 强烈或疼痛刺激才者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3 分。有非刻板的反应3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b. 意识水平提问：0两项均正确月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不1一项正确能理解问题记 2 分，因气管插管、气管创伤、严重构音2两项均不正确障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记 1 分。可书面回答。1c. 意识水平指令：0两项均正确睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，1一项正确有明确努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动2两项均不正确作示意

6、，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。2. 凝视：0正常只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记1部分凝视麻痹 （单眼或双眼凝视异常， 但无强迫凝分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1 分。视或完全凝视麻痹）若为孤立的周围性眼肌麻痹记1 分。对失语者，凝视是2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。3. 视野：0无视野缺损若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球1部分偏盲摘除，检查另一只眼。

7、明确的非对称盲（包括象限盲），2完全偏盲记 1 分。若全盲（任何原因）记3 分。若频临死亡记 13双侧偏盲（包括皮质盲）分，结果用于回答问题 11。4. 面瘫：0正常1轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3 完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）5、 6. 上下肢运动：上肢：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90o，0无下落，置肢体于90o （或 45o ）坚持 10 秒仰卧时上抬 45o，掌心向下，下肢卧位抬高30o ，若上肢1能抬起但不能坚持10 秒，下落时不撞击床或其他在 10 秒内，下肢在 5 秒内下落，记14 分。对失语者支持物用语言或动作鼓励，不用有害

8、刺激。依次检查每个肢体，2试图抵抗重力，但不能维持坐位90o 或仰位 45o从非瘫痪侧上肢开始。3不能抵抗重力，肢体快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a 左上肢； 5b 右上肢3下肢：0无下落，于要求位置坚持 5秒15秒末下落，不撞击床25秒内下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a 左下肢； 6b右下肢7肢体共济失调：0无共济失调目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力1一个肢体有障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻2两个肢体有，共济失调在：试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记右上肢 1=有， 2=无分。

9、若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的9截肢或关节融合，解释：上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记9 分，并解释。左上肢 1=有， 2=无9截肢或关节融合，解释：右上肢 1=有， 2=无9截肢或关节融合，解释：左下肢 1=有， 2=无9截肢或关节融合，解释：右下肢 1=有， 2=无8感觉：0正常检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对1轻- 中度感觉障碍， （患者感觉针刺不尖锐或迟钝，有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。或针刺感缺失但有触觉）偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处 上肢2重度 - 完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）（不包括手）、下肢、躯干、面部 确定有无偏

10、身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记 2分。昏睡或失语者记 1或 0 分。脑干卒中双侧感觉缺失记 2 分。无反应或四肢瘫痪者记 2 分。昏迷患者（ 1a=3）记 2 分。9 语言：0正常命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可让患者1轻- 中度失语：流利程度和理解能力部分下降，但识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回表达无明显受限答。昏迷者记 3 分。给恍惚或不合作者选择一个记分，2严重失语，交流是通过患者破碎的语言但 3 分仅给不能说话且不能执行任何指令者。表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力10构音障碍：0正常读或重复表上的单词。若有严重

11、的失语，评估自发1轻- 中度，至少有些发音不清， 虽有困难但能被理解语言时发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不2言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成能讲话，记 9 分。同时注明原因。不要告诉患者为什么比例，或失音做测试。9气管插管或其他物理障碍，解释11忽视：0正常若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对一种感觉肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实表现为对双侧的双侧同时刺激忽视的注意，记分正常。视空间忽视或疾病失认也可认为是2严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；不认识自异常的证据。己的手；只能对一侧空间定位4溶栓治疗知情同意书患者，病历号

12、:身份证号 :发生了急性缺血性卒中， 根据患者目前的检查结果及临床表现，可考虑使用溶栓药物，以减轻血栓阻塞引起的脑部损害。溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流的措施。不溶栓的治疗只有不到 1/3 的患者可基本恢复良好， 而溶栓治疗将会在此基础上再增加约 33%恢复良好的机会。并且治疗时间越早效果越好（发病6 小时之内）。虽然超早期溶栓是目前所能建议的最有效治疗方式，但它也有相应风险：1、出血：包括颅内出血、或全身出血（皮肤粘膜、胃肠道及泌尿道等），严重时可导致死亡。溶栓引起有症状颅内出血的风险一般约 6% （不溶栓约 1%）。除规定的静脉溶栓绝对禁忌征外， 如果患者同时存在以下高危因素，可使颅内出

13、血风险加大：高龄血压升高明显严重脑卒中（ NIHSS>25）心源性卒中糖尿病史或目前血充血性心衰史糖>11.1mol/L既往 MRI 上有微出血及白质疏松5其它特殊情况2、过敏反应：不常见（ 0.1-1%）。可出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻或皮疹，个别病例可能出现低血压休克。3、另外，溶栓治疗中还有可能出现治疗效果不理想或溶栓无效，病情继续进展，溶栓后血管再闭塞或再次发生脑梗死。以上情况我们没有办法保证不发生， 但在治疗中我们将密切观察病情变化，并尽一切可能来防止药物产生的副作用。医生已经解释了溶栓治疗急性缺血性卒中可能的危险性和益处，并回答了我关于此次治疗的相关问题。 是否接

14、受静脉溶栓治疗签字如下（签署同意或不同意）：患者签名/日期年月日和/或监护人 /亲属签名/关系日期年月日医生签名日期年月日6静脉溶栓治疗方案发病 4.5 小时内： rtPA 剂量 0.9mg/kg （最大量 90mg ），其中 10% 在最初 1min 内静脉推注，其余持续滴注 1h 。发病 6 小时内，如不能使用 rtPA 可考虑静脉给予尿激酶： 100 万 -150 万 IU ，溶于生理盐水 100-200ml ，持续静脉滴注 30min 。以上用药期间及24h 内均严密监护：定期进行神经功能评估，第1 小时内 30 min 1 次，以后每小时1 次，直至24 h；定期监测血压， 最初 2

15、 h 内 15 min 1 次，随后 6 h 内 30 min 1 次，以后每小时1 次，直至 24 h；用药后检查舌唇以判定有无血管源性水肿（用ACEI 降压药者发生的危险增加）延迟置管：溶栓后 24 小时尽量避免中心静脉置管、动脉穿刺及留置鼻饲管；溶栓时或结束后 30 分钟内尽量避免留置导尿管溶栓后的抗血小板或特殊情况下的抗凝：应推迟到溶栓24 小时后开始。之前要复查头CT 除外出血。阿司匹林用法100-300mg/ 天， 2 周后改为100mg/天维持。对症处理 ：如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头CT 检查，同时急查血常规、凝血像；症状性颅内出血处理：输血：输

16、4 单位的袋装红细胞；4 单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100 毫升，提前 40 分钟通知血库，需解冻） ；1 单位的血小板，特别是近期使用过抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 h 以上的制备）请神经外科会诊： 凝血功能障碍纠正后才可以考虑手术，否则按原发性脑出血处理静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血如收缩压 180 mmHg 或舒张压 100 mmHg ，应增加血压监测次数，并给予降压药物（必要时可静脉微量泵入），要避免血压降得过低拉贝洛尔1020 mg， IV ，1-2 min ，每 10-15 min 可重复使用，最大总量150 mg；（有哮喘、传导阻滞、窦缓或明显心衰者避免

17、使用）或乌拉地尔25 mg 缓慢 IV ；持续静脉泵入则初始速度2 mg/min ，维持速度为9 mg/h如血压还未控制，再考虑用硝普纳0.5 g/ （ kg min）血糖 >14mmol/L ：胰岛素入生理盐水泵入4-6U/h ，缓慢降糖每小时下降4-6mmol/L 。血管源性水肿：立即停药，给予抗组胺药物和糖皮质激素（地塞米松5mg）血压下降伴休克：胃肠道 /腹腔内出血可能：输血；输液；纠正凝血功能障碍（可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板）过敏性休克： ABC 原则；肾上腺素治疗；可考虑使用激素和抗组胺药物；扩容维持收缩压 >110mmHg ；团注后每 15 分钟监测一次

18、，用药结束后风险消失血管再闭塞：在排除脑出血后，给予低分子肝素4000 5000 IU ， 2次 /日× 710天。其它并发症：抑酸或胃黏膜保护剂、降颅压、抗感染等7静脉溶栓过程的监测记录开始溶栓的时间（ h/min）：BP（收 /舒）NIHSS时间BP（收 /舒）病情记录时间NIHSSmmHgmmHg15min9h30min10h45min11h60 min (1h)12h75min13h90min14h105min15h(120 min )2h16h150min17h180 min (3h)18h210min19h240min(4h)20h270min21h300min(5h)2

19、2h330min23h360 min(6h)24h390min2d420 min(7h)3d450 min7d480 min (8h)28d溶栓过程病请记录8脑梗死静脉溶栓临床路径表单患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 21-28 天时间第1小时第2小时第 324 小时 0 分钟：可疑卒中患者到达 溶栓过程 上级医师查房急诊室或病房通知会诊 评价神经功能状态 根据患者病情调整治疗 10 分钟内： 完成简要询问病 监测生命体征方案史，体格检查， NIHSS 评分， 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态主开化验单及CT 申请单，抽 必要时静脉降压治疗 必要

20、时向患者及家属介静脉血。 病程记录绍病情变化及相关检查要 15 分钟内：通知二线医生结果诊 25 分钟内：头颅 CT/CTA疗同时向患者及家属交待病情工 45 分钟内：取得化验和CT作结果，判断有无溶栓适应证和禁忌症 签署知情同意书 60 分钟内： 开始溶栓药物治疗；首次病程记录和病历记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 神经科护理常规 神经科护理常规 同左 特级 / 一级护理 特级护理 必要时降压治疗 入住抢救室或 ICU 同左 静脉补液 监测生命体征尤其是血压重临时医嘱：临时医嘱：点 血常规、尿常规 rtPA0.9mg/kg（最大剂医 肝肾功能、电解质、血糖、量 90mg）, 1分钟 10%

21、临时医嘱：嘱凝血功能、 心梗三项， 血型静脉推注， NIHSS 评分 q1h心电图余90%在1小时内静脉 必要时复查头颅 CT溶栓药物，必要时静脉降压泵入药 NIHSS评分 30 分钟一次 必要时静脉降压药物主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 及时取血并及时送检 正确执行医嘱 正确执行医嘱 监测生命体征 观察患者病情变化 观察患者病情变化正确执行医嘱，观察患者病情变化 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因：1.1.1.2.2.2.9时间住院第2 天住院第 37 天 三级医师查房，书写查房记录 上级医师查房，书写上级医师查房记录 分析脑梗死可能病因异常化验结果复查主 申请辅助检查

22、必要时根据辅助检查结果修正治疗方案要 基础药物 预防和治疗并发症诊 复查头颅 CT疗 神经保护药物，活血化瘀药物等工 无脑部出血开始抗血小板聚集治疗作 预防和治疗并发症，需要时鼻饲饮食 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 尽早肠道营养，必要时鼻饲饮食 抗血小板药物 :ASA100-300mg/ 日 他汀类药物 神经保护剂、活血化瘀等药物 相应并发症预防和治疗临时医嘱（必要时） ：重 复查头颅 CT点 申请神经血管检查：颈动脉血管超声、医TCD、头颅 MRI 或 CT， CTA/MRA，嘱 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，蛋白 C、蛋白 S、抗“O”、抗核抗体、 ENA、类风湿因子、 CRP、ESR 如发生出血相应处理 必要时复查血常规、血气分析、胸片 痰培养 发热患者物理降温长期医嘱： 神经科护理常规 一/ 二级护理临时医嘱（必要时） ： 可开始康复 运用安全流程，进行安全护理 做好安全护理主要 肢体功能位，预防褥疮、呼吸道和泌尿 协助康复治疗护理道感染、预防深静脉血栓 书写护理