儿童紫癜性肾炎的治疗证据

1、儿童紫癜性肾炎的治疗证据                        作者：党西强， 易著文， 黄丹琳， 吴小川， 何庆南， 曹艳【摘要】  目的 分析紫癜性肾炎(HSPN)常用药物方案，为临床应用提供循证医学证据。方法 检索有关过敏性紫癜(HSP)药物治疗的中外，以系统评价、Meta分析、随机对照试验(RCT)为纳入标准，并对其方法学质量评估后

2、进行分析。对于不能合并和Meta分析的单个研究结果进行分别描述。结果 截至200606，本文检索有关HSP药物治疗中外文献共927篇(包括含两种以上药物的重复文献)，通过阅读标题、摘要或全文，排除重复文献，鉴定出符合纳入标准的文献共52篇，均获取全文。纳入文献中仅6篇为外文文献，余46篇为中文，所有文献按Jadad量表的质量标准均为低质量研究。(1)应用抗过敏药干预者疗效明显优于未用者，应用抗过敏药干预者疗效明显优于甲氰咪胍干预者，应用抗过敏药干预者疗效明显优于糖皮质激素干预者或与糖皮质激素干预者差异无统计学意义;(2)H2受体拮抗剂治疗HSP与采用包括激素在内的综合治疗相比，可显著提高治疗的

3、有效率;(3)联合抗凝治疗措施有助于缓解重型HSPN患儿的病情，改善患儿的预后;(4)临床应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物如卡托普利、贝那普利佐治过HSPN安全、有效;(5)本系统评价支持早期应用糖皮质激素预防小儿过敏性紫癜肾损害的发生;(6)目前霉酚酸酯主要用于激素足量治疗和(或)环磷酰胺(CTX)冲击治疗后尿蛋白仍未转阴者，或病理类型较重的HSPN，如新月体形成和局灶袢坏死;(7)雷公藤多苷为主的中药治疗HSPN可明显改善患儿的临床症状，减轻蛋白尿及血尿水平，提高治疗有效率及降低复发率;(8)CTX冲击治疗是临床表现为肾病综合征的HSPN较好的治疗方案，CTX与激素联合应用较单

4、独使用激素治疗疗效可靠，可提高临床缓解率;(9)加用静脉用丙种球蛋白治疗HSPN较激素更有助于改善皮疹和消化道症状，对于减轻过HSP的肾脏损害，保护肾功能有一定作用。结论 HSPN的治疗要根据患儿的临床表现和病理分型个体化治疗：抗过敏药物、H2受体拮抗剂、ACEI类药物以及潘生丁可以作为HSPN的基础用药，对于控制皮疹、关节痛、腹痛等症状有一定疗效，且无明显毒副反应;对于持续皮疹、严重腹痛和皮疹复发的患儿可以早期应用糖皮质激素预防和减轻肾脏损害。临床多中心联合进行大样本、高质量的RCT试验，且应定期收集新的原始研究材料，及时更新和补充新的信息，才能使系统评价更完善。 【关键词】  紫

5、癜，过敏性; 肾炎/治疗; 系统评价; 儿童过敏性紫癜(HenochSchonlen purprua，HSP)是由免疫复合物介导的全身中小血管炎，由此引起的肾脏损害称为过敏性紫癜肾炎，简称紫癜性肾炎(HenochSchonlen purprua nephritis，HSPN)。HSPN为儿科常见病，国内报道仅次于急性肾炎、肾病综合征及泌尿系感染而居儿科住院泌尿系统疾病的第4位，是小儿时期最常见的继发性肾小球疾病1。HSP肾脏损害应引起高度重视，虽然HSPN患儿大多数预后良好，约1%2%的HSPN患儿最终为慢性肾衰2。在随访中5年内HSPN患儿发展慢性肾衰或终末期肾脏疾病的风险预计为5%18%，

6、10年内为10%20%，20年内为20%32%3。HSPN作为器官损伤的一部分，对疾病的预后起着决定性作用，但到目前为止，尚无统一的特异性治疗方案。所以如何正确而有效地治疗HSPN，尤其是如何早期预防并减轻HSP的肾脏损害，从而减少HSPN发生率、改善预后显得极其重要。目前文献中报道的各种治疗用药繁多，且大部分发表的研究无对照研究，常难于比较和评价4。因此用的方法探讨HSPN的治疗方案具有相当重要的意义。本文以系统评价为基础，分析了HSPN常用药物治疗方案，为临床应用提供循证医学的证据。1 资料与方法1.1 纳入标准 (1)国内、外已发表和未发表的有关HSP、HSPN药物治疗的系统评价、Met

7、a分析、随机对照试验(randonized controlled trid，RCT)文献，语种不限;(2)年龄015岁,性别、种族和程度不限，起病即来就诊;(3)符合HSP诊断5，中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊断与治疗(草案)6;(4)干预措施为HSP、HSPN常见药物治疗。1.2 检索策略 (1)检索文献时间:19630101/20060601;(2)检索文献库：Pubmed(196301/200606),OVID数据库(199301/200606),Springer数据库(199401/200606),期刊全文数据库(199401/200606)。手工检索有关会议资料和学位

8、直接与作者联系或通过中国医学科学院图书馆文献服务部索取文献;(3)检索词以过敏性紫癜(HenochSchonlein purpura,HSP),紫癜性肾炎(anaphylactoid purpura),紫癜肾炎(HenochSchonlein purpura nephritis，HSPN)，糖皮质激素(glucocorticoid，steroid)，泼尼松(prednisone)，甲泼尼龙(methyp redonisolone)，地塞米松(dexamethasone)，氯雷他定(loratadine)，雷尼替丁(ranitidine)，西咪替丁(cimetidine)，尿激酶(urokina

9、se)，卡托普利(captopril)，贝那普利(benazepril)，霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)，雷公藤多苷(tripterysium glycosides)，环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)，丙种球蛋白(Intravenous immunoglobulin,IVIG)，并组合成不同的检索式，在缺省字段内检索。1.3 资料分析方法 采用系统评价方式进行分析，对于不能合并和Meta分析的单个研究结果进行分别描述。2 结果与评价2.1 文献检索情况 共检索有关HSP药物治疗中外文献共927篇(包括含两种以上药物的重复文献)，通过阅读标题、

10、摘要或全文，排除重复文献，鉴定出符合纳入标准的文献共52篇，均获取全文。纳入文献中仅6篇为外文文献;余46篇为中文，但所有文献均仅提到随机分配，未描述随机分配的具体方法、隐藏随机分配的方案及其具体方法，仅1例提到使用完全一致的安慰剂，大部分文献有随访，但对退出或失访以及其处理方式未具体交代，故按Jadad量表的质量标准均为低质量研究。2.2 8类药物的循证结果评价1         观察组中共有27例(26.4%)出现不同程度的副反应，其中16例出现不同程度的恶心、呕吐、纳差、上腹部不适等胃肠道反应;1例出血性膀胱

11、炎;1例肝功能异常;以上均在用药当日或次日出现，未特殊能够自行缓解。6例反复呼吸道感染发生在冲击治疗后1周左右，经抗感染和应用丙种球蛋白后好转;1例一过性白细胞减少延长冲击时间间隔后继续治疗;2例脱发治疗结束后逐渐好转。雷公藤多苷副反应主要表现为食欲不振，恶心，呕吐，肝及肾、心肌损害，白细胞及血小板减少，月经紊乱及精子活力降低,精子数减少等;偶见胃肠道反应及白细胞下降;另见月经延迟及月经减少个各1例，但停药后即可恢复正常;无一例因严重不良反应而停药。3 讨论对于HSPN的治疗，目前临床上治疗方案有很多，如抗过敏药物、H2受体拮抗剂、ACEI类药物、激素、免疫抑制剂、抗凝剂、大剂量丙种蛋白等，但

12、需要遵循个体化原则，且要重视临床分型及病理类型，从而选择适当的治疗方案，且应及时治疗，减少终末肾脏病的发生。基于已有的随机对照试验和系统回顾分析，目前尚无公认推荐的统一方案治疗HSPN。根据以上系统评价和笔者多年的治疗经验，对HSPN的治疗有如下建议：(1)HSPN的治疗要根据患儿的临床表现和病理分型个体化治疗：抗过敏药物、H2受体拮抗剂、ACEI类药物以及潘生丁可以作为HSPN的基础用药，对于控制皮疹、关节痛、腹痛等症状有一定疗效，且无明显毒副反应;对于持续皮疹、严重腹痛和皮疹复发的患儿可以早期应用糖皮质激素预防和减轻肾脏损害，推荐剂量为强的松12 mg/(kg·d)，第2周开始减

13、量，疗程2周左右;同时可加用IVIG量可选用200400 mg/(kg·d)，连用5 d，但应密切注意有无可能的肾脏毒性;对临床表现为孤立性血尿或蛋白尿者应尽早争取肾脏病理检查，如病理分型为级，可暂不予其他特殊治疗，继续随诊;如肾脏病理分型为级以上或临床表现为急性肾炎型，可加用雷公藤多苷改善患儿的临床症状，减轻蛋白尿及血尿水平，推荐剂量为1 mg/(kg·d)，疗程3个月;对长期持续蛋白尿，或临床表现为肾病综合征者应加用激素治疗，首选强的松12 mg/(kg·d)，48周后减量;对于激素足量治疗48周无明显缓解的肾病综合征型患儿，或病理类型在b以上者，可以在激素基

14、础上加用CTX冲击治疗，推荐剂量812 mg/(kg·d)，连续2 d，每半月1次，共用68次，以提高临床缓解率;如CTX冲击治疗后尿蛋白仍未转阴或是CTX副反应较大，可以改用MMF口服治疗，推荐剂量为2030 mg/(kg·d)，23次口服，治疗疗程6个月;对于临床表现为急进性肾炎或是病理改变为级以上的重型HSPN患儿，应予积极治疗，采用甲基强的松龙、CTX和抗凝药物三联疗法，抗凝药物可选用肝素或尿激酶，甲基泼尼松龙剂量1530 mg/(kg·d)(最大量1 g/d)，连用3 d为1个疗程，必要时隔12周再用12个疗程，疗程之间以泼尼松2 mg/kg，隔日顿服，以后逐渐减量。(2)药物治疗的同时要注意休息、饮食和避免接触可能的过敏原。治疗过程中要监测患儿的症状及生化指标，警惕药物毒副反应的产生，必要时减量、停用或者