胺碘酮应用的十大要点

1、胺碘酮应用的十大要点 胺碘酮的药代动力学 1 1 . .吸收 胃肠道吸收缓慢不完全；单次口服达峰时间 4 47h,7h,饱餐后服药达峰 时间明显缩短；胆汁可促进片剂崩解；静脉用药达峰时间 0.5ho0.5ho 2 2 . .生物利用度 口服胺碘酮绝对生物利用度为 50%,50%,老年人较低。 3 3 . .药物分布 分布容积大，有效容积为 5000L5000L; ;药物在血管外的分布量大，浓度高;达到稳态浓度的时间长（2 24 4 周或更长，三室开放模型），半衰期长；负 荷量大，可缩短达效时间 30%30%0 0 4 4 . .有效血药浓度 (1)(1)血药浓度：1.01.02.52.5 闻/

2、ml/ml 适宜，低于 1.01.0 易复发，高于 3.53.5 不良反应增加； (2)(2)达到稳态的总量为 15g15g，但指南留有余地，建议 10g10g。个体差异大。 5 5 .代谢 肝脏代谢(脱碘，脱乙基)。 6 6 . .排泄 (1)(1)经胆汁排泄，经肾脏排泄很少(1%),1%),肾病患者无需减量； (2)(2)清除半衰期：单次给药为 1 11.51.5 天，多次给药为 20206060 天，长期给药为数月； (3)(3)肝肠循环：长期服药去乙基胺碘酮量大，肝肠再摄取增加。 7 7 .停药与血药浓度 1 1 个月，血药浓度降低 25%;225%;2 个月，血药浓度降低 50%;9

3、50%;9 个月,血浆还能检测出胺碘酮。 胺碘酮的心血管作用 1 1 . .离子通道作用 多通道，对 Na+Na+通道、K+K+通道、Ca2+Ca2+通道均有阻滞作用，还可抑制 B B 受体。 2 2 .传导系统电生理作用 对传导系统有全面的抑制作用，胺碘酮可使窦律下降 10%10%15%15% 3 3 .心血管水平 (1)(1)扩冠，抗缺血：胺碘酮最初为抗心绞痛药物，具有直接和间接 扩冠作用。静注：5 5mg/kgmg/kg，扩冠作用出现，可治疗不稳定性心绞痛；口服，可治疗劳力性、变异性心绞痛；可缩小心肌梗死面积，改善预后。 降低自律性，减慢传导，延长不应期 (2)(2)降压作用：降压作用明

4、显，小剂量静脉给药可出现，给药 5 5mg/kgmg/kg 时动脉压出现，口服无此作用。静脉降压与胺碘酮助溶剂(聚山梨醇酯 80)80)有降压作用相关。 (3)(3)增加心输出量(98%98%的患者)：洋地黄和胺碘酮是少有的能治 疗心衰合并心律失常的药物。在 1111 个抗心律失常药物中，地高辛的负性肌力作用最小，其次就是胺碘酮，随后是利多卡因、B B 受体阻滞剂、奎尼丁、异博定、地尔硫？、双异丙叱胺、索他洛尔、普罗帕酮和氟卡胺。其机制为：扩张外周动脉，降低外周阻力；抑制B B 受体，减慢心率，减少氧耗。 4 4.胺碘酮的抗心律失常作用特征 兼有四类药物作用，单药服用相当于四种药物小剂量联合应

5、用: I,I,无致心律失常作用 II,II,无 B B 受体阻滞副作用 III,III,TdPTdP 少 IV,IV,负性肌力作用被抵消 胺碘酮的给药方法 1 . .口服 适应证：择期心律失常或紧急心律失常静脉的后续治疗。 负荷量：10g10g。A:1.2A:1.21.8g/1.8g/日（住院），6 69 9 片/日；B:0.6B:0.60.8g/0.8g/日（门诊），3 34 4 片/日。 维持量：房性：200200400mg400mg; ;室性：400400600mg600mg（次年减量）。 出现神经系统、便秘等不良反应时，需提前减量。 2 . .静脉 适应证：需要紧急控制，或致命性室性心

6、律失常，快速性房颤。 负荷量：一般情况：150mg150mg 推注 10min10min 以上，间隔 10min10min,若不起作用，追加 3 35 5 次；重症：300mg300mg。 维持量：前 6 6 小时，1mg/min1mg/min;后 1818 小时，0.5mg/min0.5mg/min。静脉负荷量达到起作用时，再给维持剂量。 3 效时间为 30min30min。 胺碘酮的副作用及处理 1 1 . .甲状腺功能障碍 发生率较高，为 1%1%22%22%。甲减和甲亢的比例为 3:13:1o o 其临床症状 可能被掩盖，较为隐匿。易患人群包括年龄6565 岁者，服药4 4 个月者,

7、存在甲状腺疾病个人或家族史者。 发生机制：（1 1）大量碘使甲状腺激素水平明显改变，抑制 T3T3、T4T4 合成释放；（2 2）分子结构相似，干扰甲状腺功能。 治疗：（1 1）甲功异常：甲功改变不是停药指征，可不停药，不治疗； （2 2）伴轻度症状：减药；（3 3）明显症状且甲功异常：停药；（4 4）严重者，加其他积极治疗，甲减者使用甲状腺素片，甲亢者给予甲疏米嚏、激素等。 2 2 .肺毒性（肺纤维化） 近年来明显减少，低于 1%1%,与长期大剂量用药有关。日服量600mg600mg, , 服用 0.50.51 1 年者，有可能出现肺纤维化。其机制与磷脂沉着、过敏反应相关 治疗：停药后大部分

8、可逆，少数不可逆；激素治疗有争议。 3 3 .心脏不良反应 心动过缓发生率 1%1%3%,3%,TdPTdP 低于 0.5%0.5%，心功能恶化低于 2%,2%,还可出现低血压。临床表现包括心悸、血流动力学不稳定、头晕、黑朦，甚至猝死。 其机制是胺碘酮的致心律失常作用。抗心律失常药物的致心律失常作用，从小到大为B B 受体阻滞剂、异博定、地尔硫？、胺碘酮、索他洛尔、地高辛、双异丙叱胺、奎尼丁、普罗帕酮和氟卡胺。 治疗措施包括：减药、停药、其他药物治疗、电转复、补钾补镁等。 4 4 . .药物相互作用 胺碘酮主要经 CYP4503A4CYP4503A4 代谢，与其他通过该途径代谢的药物合用时应特

9、别注意，必要时减量使用，例如地高辛、氢氯曝嗪、地尔硫？、维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、卡维地洛、比索洛尔、氯此格 雷、阿托伐他汀等。 表 1 1 胺碘酮对部分心血管常用药物的影响 胺碘酮的用药随访：第一年，每 3 3 个月随访一次；第二年，每 6 6 个月 随访一次。随访内容包括病史、体检和辅助检查，后者包括肝功、甲功、 电解质、肺功能、胸片和心电图。 几乎所有的快速性室上性心律失常都可使用胺碘酮，包括房速、房扑 和房颤等。几乎所有的快速性室性心律失常都可使用胺碘酮，包括单形性室速、多形性室速和室颤等。除外已有或潜在缓慢性心律失常、LQTLQT 综合 药物药物 地高辛地高辛 华法林华

10、法林 抗心理失常药物抗心理失常药物 影喻影喻 使地高辛浓度升高使地高辛浓度升高50% 增加华增加华法林血药浓度法林血药浓度r r INR显著升高，第显著升高，第7周周 达峰值达峰值 明显的协同作用明显的协同作用. .致心律失致心律失常作用增加常作用增加 机制机制 胺碘酮抑制肾小胺硬酮抑制华法林经细胺碘酮抑制肾小胺硬酮抑制华法林经细 抱色素的代谢和清除抱色素的代谢和清除 作用累加作用累加, ,胺胺硕靛硕靛海制海制0景景体阻滞制体阻滞制.CA4拮抗制经细拮抗制经细3&色素峥谢色素峥谢 措施措施地高辛减半地高辛减半 监测监测INR,调整华调整华5去林去林 刘星刘星 剂量减少剂量减少, ,心电

11、监测心电监测 征、妊娠/哺乳期和甲亢等情况。 1 1 . .房颤 对于房颤患者，胺碘酮是一药三用，即房颤转复、维持窦律、室率控制（推荐级别较低）。无论有无器质性心脏病，均可使用胺碘酮。 2016ESC2016ESC 房颤指南仍推荐胺碘酮用于急性房颤患者的心室率控制，当 患者血流动力学不稳定或者 LVEFLVEF 严重下降时，可选用胺碘酮控制心率 （IIbIIb, ,B B）, ,目标心率为 110110 次/分。 缺血性和结构性心脏病患者，推荐胺碘酮复律。2016ESC2016ESC 房颤指南的节律控制流程图中，对于血流动力学稳定的患者，如果存在下述情况，胺 碘酮药物复律为 IAIA 类推荐：

12、（1 1）重度心衰，显著主动脉狭窄；（2 2）冠心病，重度心衰，或舒张型心衰，异常的左室肥厚此外，指南还指出，使用胺碘酮等药物预处理，可提高电复律的成功率并预防房颤复发（IIa,BIIa,B）0 0 在长期窦律维持方面，冠心病、明显的心脏瓣膜病、左心室肥厚和心 衰患者中，胺碘酮也为 IAIA 类推荐。 2 2 . .室速 血液动力学不稳定 vwhi 图 1 1 室速的治疗流程 3.3.特殊情况 表 2 2 几种特殊情况中胺碘酮的应用 人群人群 肾衰不是胺碘酮禁忌证肾衰不是胺碘酮禁忌证 肝衰可产生一过性肝损害肝衰可产生一过性肝损害, ,肝衰为禁忌肝衰为禁忌 JL童可用按照体重或体表面积计算前量童

13、可用按照体重或体表面积计算前量 无致畸作用，可引起心动过缓、无致畸作用，可引起心动过缓、QT间期延长；脐带血为血药滞后间期延长；脐带血为血药滞后25%。 哺乳慎用：哺乳期相对禁忌哺乳慎用：哺乳期相对禁忌 总结：胺碘酮应用的十大要点 1 1 .作用广泛：多离子通道，传导系统多种作用，治疗多种心血管病 2 2 . .治疗广谱：几乎所有室上性和室性心律失常均为其适应证 3 3 . .禁忌证少：包括缓慢心律、LQTSLQTS、甲功异常、预激综合征、妊娠应用应用 妊娠妊娠 4 4 . .两强指征：冠心病、心衰伴发的心律失常为两个强指征 5 5 . .房颤三用：转复窦律（I,AI,A）、维持窦律（I,AI,A）、室率控制（IIbIIb）