开展等级医院评审促进医院内涵质量建设

1、开展等级医院评审促进医院内涵质量建设医院评审是评价、 监督、 保障和提高医疗服务质量的重要举 措，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段。 卫生部于 2011 年出台了三级综合医院评审标准与细则（ 2011 版），并于 2012 年正式启动了新一轮的等级医院评审工作。江苏省卫生厅 下发的江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012 版） 是根据卫生部三级综合医院评审标准与细则（ 2011 版）、 医改重点工作项目、 内容与要求以及近年来省卫生厅的医政重点 工作要求等为依据制定的。于 2014年 3月启动创建江苏省三级 综合医院各项工作， 在以评促建、 以评促改和持续改进的理念指 导下，注重医

2、院内涵建设， 通过创建工作使医院综合实力得到提 升。1 资料与方法1.1 一般资料 泰州市第二人民医院创立于 1950 年，是一所 集医疗、急救、教学、科研、保健于一体的二级甲等综合医院和 国家级爱婴医院、姜堰肿瘤医院，是全区的医教研中心。医院核 定床位 1300 张，在职职工 1075 人，设职能、临床、医技科室 40 余个。1.2 方法1.2.1 认真学习，正确理解掌握新标准，掌握评审方法。医 院评审是一个医疗机构以外的专业权威机构对这个机构进行评估，以判定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。 等级医 院评审新理念与方法理念： 体现医院分工、 合作的整体管理理 念。评审标准相关护理内容

3、约 38%的比例穿插于其它管理中，如 安全管理、院感管理、医技管理等。护理不再是独立检查，而与 管理、医疗等纵横交错。体现全面管理、持续改进理念PDCA管理循环贯穿每一项标准。评审采用A B、C、D四档表述，采用评级与评分相结合的方法，评价"C"级时，采用的是评级制，凡"C"级指标中任一项不达标， 则不评"C"级；评价"B"和"A"等级 时，则采用的是评分+评级制，"B"和"A"等级分别设为"5"分，其 中各指标评分相加4分时，则可得&

4、quot;B"或"A"等级。江苏省三级 乙等综合医院判定必须符合 O80% B>50% A> 10% 51项核 心条款中C=100%B>60% A> 10%1,其中A结果必须符合 PDCA 见表1。以患者为中心的评价方法建立。追踪方法学运用，以 患者视角审核医疗服务质量；第三方满意度评价，是医院外、社 会的视角，客观、真实反映满意度。多方位、立体、长期的医 院评价。重视日常质量的保证与质控评价工作，工作做在平时， 保证患者在日常就诊每一环节享有优质安全医疗服务。1.2.2 建立有效工作程序，做好迎评准备1.2.2.1 领导高度重视，部门通力

5、协作。1.2.2.1.1 2014 年 3 月初，医院正式启动等级医院评审工 作。医院成立了领导小组和 13个创建工作组，建立了创建办公 室，结合医院实际，制定实施方案，细化标准，落实责任人；广 泛宣传，营造全院 " 人人参与评审，事事关系评审 " 的氛围。医院 领导多次强调，创建等级医院是医院的重点工作、核心工作，创 建工作要和国家医疗改革政策相结合、 要和医院日常各项工作相 结合，要通过等级医院评审进一步规范医院管理， 促进医疗质量 与安全持续改进、全面提高。1.2.2.1.2 在评审工作中，经常会涉及多学科、多部门的问 题，这要求医院要及时召开联席会议，加强部门协作，

6、使问题得 到有效解决。例如，依据评审要求，需建立新生儿病房，这项工 作需要后保部、感管办、医务处、护理部等多部门共同协作才能 完成。1.2.2.2 高度重视资料准备与保管 严格按照评审细则的 要求认真落实， 形成真实材料并确保资料的质量、 类别和内容齐 全完整。对资料用纸、格式、字体等统一要求。文件盒及文 件夹的盒面根据资料的内容进行标注， 要求标题简明、 整齐美观、 便于查找，从而保证各项资料的完整性和系统性。1.2.3 知晓评审方法1.2.3.1 注重实地追踪评价 2 。追踪方法学是近年来国际 医院评审中出现的一种以患者为中心的评价方法 3 ，让评价者 从患者视角看待医疗服务 4 ，避免了

7、在质量评价中存在的流于 形式和应付检查等不良弊端。 患者个人追踪： 主要评价对各种 质量与安全管理制度与流程的执行力、 医院服务连贯性， 及学科 综合服务能力。 追踪患者在医院中接受治疗的整个过程； 评估在 服务过程中，各科室、单位的相互关系以及其提供的照护；依服 务过程的整合与协调评值效果。 系统追踪： 侧重评价诊疗服务 的内涵质量与对各种诊疗规范、 临床路径的执行力， 着重系统中 危险点的区别与处理。123.2应用PDCA管理方法进行全面质量管理全面质量管 理活动的全部过程，就是质量计划制定和组织目标实现的过程 。在质量管理中，PDCA（计划、执行、检查、处理）循环得 到了广泛的应用，并取

8、得了很好的效果。PDCA这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个循环完了，解决 了一部分的问题， 可能还有其它问题尚未解决， 或者又出现了新 的问题，再进行下一次循环。 PDCA!环作为全面质量管理体系 运转的基本方法， 其实施需要搜集大量数据资料， 并综合运用各 种管理技术和方法。2 结论 医院等级评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效 手段，它是全方位、多角度、涵盖各层次的系统，是促进医院规 范化管理、提升医院内涵质量、加快医院发展的有效载体 6 。 新一轮的医院评审工作淡化了硬件， 减少了形式， 更加注重内涵 建设，尤为强调全员参与和长效机制。我院在 1 995年评审为二 级甲等综合医院，进入 21 世纪以来，医院通过实施技术发展、 服务改进、 学习提